Systémová a topická antivirotika pro kontrolu cytomegalovirové přední uveitidy: Výsledky léčby (STACCATO)

Rekurentní přední uveitida u imunokompetentních jedinců může být způsobena více členy skupiny herpetických virů, včetně cytomegaloviru (CMV). Opakované záchvaty CMV nitroočního zánětu mohou být spojeny s oční hypertenzí, glaukomem, bolestí, zhoršením zraku nebo slepotou. CMV přední uveitida je běžně chybně diagnostikována jako neinfekční přední uveitida a jako taková i léčena, což může způsobit další komplikace. Diagnostika vyžaduje přímé testování polymerázové řetězové reakce (PCR). I když pro CMV existuje antivirová terapie, identifikace vhodné terapie byla náročná, protože nebyly provedeny žádné randomizované studie porovnávající cesty terapie (zejména perorální nebo lokální). V současné době je CMV přední uveitida typicky léčena perorálním valganciklovirem ve Spojených státech, ale nese riziko závažných systémových vedlejších účinků, které vyžadují laboratorní sledování. Existují důkazy, které naznačují, že topický ganciklovir lze použít k léčbě a prevenci recidiv CMV přední uveitidy, ačkoli vhodná koncentrace není dobře definována. Lokální ganciklovir je atraktivní, protože nevyžaduje laboratorní sledování, i když jedinečný profil vedlejších účinků, který zahrnuje rohovkovou epiteliopatii a konjunktivitidu, může zabránit dlouhodobému užívání. Zatímco paracentéza přední komory s testováním polymerázové řetězové reakce (PCR) prokazuje CMV během počátečního vzplanutí zánětu, není známo, zda opakované recidivy zánětu jsou zprostředkovány virovou reinfekcí a replikací v přední komoře, nebo zda je sterilní imunitní odpověď při hrát si. V důsledku toho mohou být pacienti podrobeni mnoha letům orální nebo lokální antivirové terapie. Tato strategie představuje problémy bez řádného vyhodnocení přístupů vícenásobné léčby a dlouhodobého řízení. K objasnění nejvhodnějších antivirových terapií, které vyvažují účinnost a toxicitu při léčbě CMV přední uveitidy, jsou zapotřebí další studie.

Neexistují žádné studie porovnávající antivirotika pro léčbu CMV přední uveitidy. Mnoho studií však použilo PCR k získání počáteční virové zátěže před léčbou CMV přední uveitidy. Kolektivní počáteční virová zátěž CMV z těchto předchozích studií (celkem 39 pacientů) byla přibližně 600 000 IU/ml. Mezi studiemi byly minimální rozdíly, pokud jde o počáteční virovou zátěž, ale velké rozdíly mezi studiemi. Pro kontrolu variability, která může vyplynout z různých použitých testů nebo testů prováděných v různých centrech, provedeme všechny kvantitativní PCR na stejném místě ve Spojených státech. Ještě méně studií dokumentovalo virovou zátěž po léčbě. Mnohé z hodnot PCR po léčbě vykazovaly nedetekovatelnou virovou zátěž, což ztěžovalo odhad trendů snižování virové zátěže mezi léčebnými skupinami. Je třeba poznamenat, že omezené údaje prokázaly, že jak skupiny s intravenózním ganciklovirem, tak s topickým ganciklovirem 2% vykazovaly významné a rychlé snížení virové zátěže, téměř vždy vedlo k nedetekovatelným hladinám do 12 týdnů a příležitostně až za 2-3 týdny. Z literatury jsme identifikovali tři pacienty s CMV přední uveitidou, kteří měli detekovatelné hodnoty PCR v průběhu léčby. U těchto pacientů došlo 14 dní po léčbě k průměrnému snížení virové zátěže o 95 %.

Navrhujeme dvojitě maskovanou randomizovanou kontrolovanou klinickou studii srovnávající účinnost perorálního valgancikloviru, topického gancikloviru 2 % a placeba v léčbě PCR-prokázané CMV přední uveitidy. Primárním výsledkem bude procentuální snížení virové zátěže. Předpokládáme, že rameno s perorálním valganciklovirem zaznamená největší snížení virové zátěže. Sekundární výsledky budou zahrnovat dobu do klinického klidu a vliv lokálního užívání kortikosteroidů před zařazením na počáteční virovou zátěž.

Tato pilotní studie poskytne cenné informace týkající se léčby CMV přední uveitidy perorálními a topickými léky, včetně účinných koncentrací a profilu vedlejších účinků. Informace získané z této studie pomohou informovat o budoucích větších klinických studiích u CMV přední uveitidy.