Anesthésie sans opioïdes versus opioïdes équilibrés

Après approbation du comité d'éthique de la faculté de médecine de l'Université d'Alexandrie et après avoir obtenu le consentement écrit éclairé de chaque patient inclus dans l'étude, la présente étude sera réalisée dans les principaux hôpitaux universitaires d'Alexandrie sur soixante patients adultes appartenant à la classe ASA I ou II. devant subir une chirurgie de l'oreille moyenne sous anesthésie générale.

(La taille de l'échantillon est approuvée comme étant suffisante par le Département des statistiques, Institut de recherche médicale, Université d'Alexandrie).

Critère d'intégration:

• Patients des deux sexes.
• Statut physique des anesthésiologistes de l'American Society I-II.
• Âge entre 18 et 50 ans. Critères d'exclusion : (dépend du tableau 1)
• Patients atteints de maladies gastro-intestinales.
• Antécédents de mal des transports ou épisode antérieur de NVPO.
• Le patient a reçu des opioïdes, des stéroïdes ou des médicaments antiémétiques dans les 72 heures précédant la chirurgie.
• Celles qui étaient enceintes ou menstruées.
• Antécédents d'abus d'opioïdes ou de drogues. MÉTHODES Les patients seront répartis au hasard en deux groupes égaux (trente patients chacun) en utilisant la méthode de l'enveloppe fermée.

Je comparerai les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) chez les patients devant subir une chirurgie de l'oreille moyenne. Soixante patients seront répartis au hasard pour recevoir soit une anesthésie équilibrée (groupe A) utilisant du fentanyl, du propofol et de l'isoflurane, soit une anesthésie sans opioïde (groupe B) utilisant du propofol et de l'isoflurane. Les scores de douleur, les scores de nausées et de vomissements, les conditions de la chirurgie et les besoins en analgésiques seront enregistrés après l'opération.

Prise en charge anesthésique Prise en charge préopératoire

Tous les patients seront visités avant la chirurgie pour être évalués cliniquement et la surveillance préopératoire comprend :

• Dépistage hématologique (Tableau sanguin complet, Électrolytes sériques).
• Études de coagulation standard, par ex. temps de prothrombine, rapport normalisé international (PT-INR).

À leur arrivée au bloc opératoire et avant l'induction anesthésique, tous les patients seront surveillés par le suivi de routine standard, qui comprend :

• Un électrocardiogramme à 5 dérivations.
• Une pression artérielle non invasive (NIBP) (mmHg).
• Oxymétrie de pouls (%).
• Capnographie. (End Tidal CO2 pattern et valeur en mmHg).
• Surveillance de la température. Une canule intraveineuse périphérique de 20 gauges sera insérée dans une veine dorsale de la main non dominante.

Une prémédication avec du Midazolam à la dose de 0,02mg/Kg sera utilisée. Préoxygénation par induction avec 100 % O2 pendant 3 minutes. L'anesthésie générale sera induite par du propofol (2 mg/kg) et de l'atracurium (0,5 mg/kg) par voie intraveineuse guidée par un stimulateur nerveux, suivie d'une intubation endotrachéale après perte du train de quatre.

Tous les patients recevront i.v. acétaminophène (1000 mg) _20 min après induction et i.v. kétorolac (30 mg).

Une analgésie locale sera injectée par le chirurgien. Tous les patients recevront un bêta-bloquant (Inderal 1 mg) et du sulfate de magnésium (15-30 mg/kg) pour réaliser une anesthésie hypotensive.

Entretien Entretien de l'anesthésie générale avec un mélange d'isoflurane (1MAC) et d'oxygène.

Tous les patients seront ventilés mécaniquement avec un appareil d'anesthésie pour maintenir la SpO2 > 95 % et le CO2 de fin d'expiration entre 35 et 45 mmHg.

De l'atracurium supplémentaire sera administré, le cas échéant, en bolus si nécessaire.

Groupe A Le fentanyl (1 mg/kg i.v.) sera administré avant l'anesthésie générale (AG). L'AG sera maintenu avec des anesthésiques par inhalation (isoflurane) à une concentration alvéolaire minimale de 0,7-1,3.

Groupe B Anesthésie sans opioïde (une seringue de solution saline est administrée à la place du fentanyl) et la même anesthésie générale est administrée que le groupe A (relaxant musculaire, propofol, inhalation pour l'entretien).

Récupération En fin d'intervention, l'isoflurane sera arrêté, 100% d'oxygène sera administré, tous les patients seront extubés au bloc opératoire en fonction des critères de récupération après inversion complète du myorelaxant par la néostigmine (jusqu'à 5 mg).

L'extubation trachéale sera réalisée en position semi-assise après avoir rempli les critères d'extubation. Les critères d'extubation comprennent : un patient pleinement conscient, la stabilité hémodynamique, l'inversion du blocage neuromusculaire, un rapport TOF de 0,9 - 1 sur le stimulateur nerveux et la capacité de lever la tête pendant 5 secondes.

Prise en charge multimodale de la douleur postopératoire La douleur postopératoire sera traitée par injection i.v. acétaminophène (1000mg) et i.v. kétorolac (30 mg) toutes les 6 h pendant les premières 24 h. La douleur postopératoire sera mesurée sur une échelle de points numériques (NPS) à 11 points.

gestion des NVPO La dexaméthasone (8 mg i.v.) sera administrée pendant l'induction, l'ondansétron (4 mg i.v.) et le métoclopramide (10 mg i.v.) après l'opération si les patients se plaignent de NVPO après leur sortie de l'unité de soins intensifs.

Des mesures

1. Données démographiques:

   Âge (années), sexe, poids (kilogrammes).

2. Paramètres hémodynamiques :

   • Oxymétrie de pouls (%)
   • Fréquence cardiaque (FC). Battements/minute
   • Pression artérielle non invasive (PNI) moyenne (mmHg)

3. Évaluation de la douleur Le niveau de douleur sera évalué sur un NPS en 11 points. Les patients seront invités à déterminer leur propre score de douleur « acceptable ».

   L'échelle numérique en 11 points va de « 0 » représentant l'absence de douleur extrême à « 10 » représentant l'autre douleur extrême (la pire douleur imaginable).(8)

4. Évaluation des nausées et vomissements (tableau 2, 3) Les patients seront invités à évaluer le pire épisode de NVPO sur une échelle d'évaluation verbale (RVS) à quatre points (aucun, léger, modéré ou grave). On demandera également aux patients s'ils ont eu des haut-le-cœur ou des vomissements.
5. Évaluation de la sédation

Score de sédation :

0. Alerte

1. Léger, somnolent, facile à réveiller
2. Modéré, facile à éveiller
3. Sévère : somnolent difficile à réveiller
4. Dormir Le score de sédation sera documenté à 0, 1, 2, 4, 6, 12, 18 et 24 heures.

6. Satisfaction de l'évaluation du patient par questionnaire QoR40 Le QoR-40 est une mesure globale de la qualité de récupération. Il intègre cinq dimensions : le soutien du patient, le confort, les émotions, l'indépendance physique et la douleur ; chaque élément est noté sur une échelle de Likert en cinq points. Les scores QoR-40 vont de 40 (qualité de récupération extrêmement médiocre) à 200 (excellente qualité de récupération).(29) Timing L'hémodynamique (pression artérielle, pouls) des patients sera évaluée pendant la chirurgie toutes les 10 minutes et à 1 et 2 h après la fin de la chirurgie et à la sortie de l'unité de jour. À chacun de ces moments, l'infirmière a enregistré l'incidence et la pire gravité de la douleur, des nausées et des vomissements depuis la dernière évaluation en utilisant les mêmes critères qu'auparavant. Tout médicament administré contre la douleur ou la nausée (administré pour des symptômes modérés à sévères ou à la demande du patient) sera également enregistré jusqu'au moment de la sortie. Les patients recevront leur congé avec des médicaments comprenant de l'ibuprofène à libération lente. Le jour suivant, le chercheur téléphonera au patient pour évaluer l'incidence et la pire gravité de la douleur, des nausées et des vomissements depuis la sortie et si des analgésiques ou des antiémétiques seront pris. Les patients seront également invités à enregistrer leur satisfaction à l'égard du contrôle de la douleur, du contrôle de la maladie et de leur expérience globale de la chirurgie d'un jour sur des échelles d'évaluation verbale de 11 points (0-10).