Opioidmentes versus opioid kiegyensúlyozott érzéstelenítés

Az Alexandriai Egyetem Orvostudományi Karának Etikai Bizottságának jóváhagyását követően, és minden, a vizsgálatban részt vevő páciens írásos beleegyezését követően a jelen vizsgálatot az Alexandria Main Egyetemi Kórházakban végzik el hatvan, ASA I. vagy II. osztályba tartozó felnőtt betegen. középfülműtétet terveznek általános érzéstelenítésben.

(A minta méretét az Alexandriai Egyetem Orvosi Kutatóintézetének Statisztikai Osztálya hagyta jóvá).

Bevételi kritériumok:

• Mindkét nemhez tartozó betegek.
• Az American Society Aneszteziológusok fizikai állapota I-II.
• Életkor 18 és 50 év között. Kizárási feltételek: (az 1. táblázattól függ)
• Gasztrointesztinális betegségben szenvedő betegek.
• A kórtörténet mozgási betegsége vagy a PONV korábbi epizódja.
• A beteg a műtét előtt 72 órával bármilyen opioidot, szteroidot vagy hányáscsillapítót kapott.
• Azok, akik terhesek vagy menstruáltak.
• Az opioidokkal vagy kábítószerrel való visszaélés anamnézisében. MÓDSZEREK A betegek véletlenszerűen két egyenlő csoportba kerülnek (egyenként harminc beteg) zárt borítékos módszerrel.

Összehasonlítom a középfülműtétre tervezett betegek posztoperatív hányingerét és hányását (PONV). Hatvan beteget véletlenszerűen osztanak ki, hogy vagy kiegyensúlyozott érzéstelenítésben részesüljenek (A csoport) fentanillal, propofollal és izofluránnal, vagy opioidmentes érzéstelenítésben (B csoport) propofollal és izofluránnal. A fájdalom, hányinger és hányás pontszámait, a műtét körülményeit és a fájdalomcsillapítási igényeket a műtét után rögzítik.

Érzéstelenítés kezelése Preoperatív kezelés

Minden beteget meglátogatnak a műtét előtt klinikai értékelés céljából, és a preoperatív megfigyelés a következőket foglalja magában:

• Hematológiai szűrés (Teljes vérkép, Szérum elektrolitok).
• Szabványos koagulációs vizsgálatok pl. protrombin idő, nemzetközi normalizált arány (PT-INR).

A műtőbe érkezéskor és az érzéstelenítés bevezetése előtt minden beteget a szokásos rutin monitorozással ellenőriznek, amely a következőket tartalmazza:

• 5 elvezetéses elektrokardiográfia.
• Nem invazív vérnyomás (NIBP) (Hgmm).
• Pulzoximetria (%).
• Kapnográfia. (End Tidal CO2 mintázat és érték Hgmm-ben).
• Hőmérséklet figyelés. Egy 20 gauges perifériás intravénás kanült helyeznek be a nem domináns kéz dorzális vénájába.

A Midazolam premedikációja 0,02 mg/kg dózisban történik. Indukciós előoxigénezés 100% O2-vel 3 percig. Az általános érzéstelenítést propofollal (2 mg/kg) és atrakuriummal (0,5 mg/kg) intravénásan, idegstimulátorral vezérelve, majd endotracheális intubációval indukálják, miután elveszítették a négyes sorozatot.

Minden beteg i.v. acetaminofen (1000 mg) -20 perccel az indukció után és i.v. ketorolak (30 mg).

A helyi fájdalomcsillapítást a sebész adja be. Minden beteg béta-blokkolót (Inderal 1 mg) és magnézium-szulfátot (15-30 mg/kg) kap a vérnyomáscsökkentő érzéstelenítés elérése érdekében.

Karbantartás Általános érzéstelenítés fenntartása izoflurán (1MAC) és oxigén keverékével.

Minden beteget mechanikusan lélegeztetnek érzéstelenítő géppel, hogy az SpO2 > 95%, és a légzés végi CO2 35-45 Hgmm között maradjon.

Szükség esetén további atrakuriumot kell beadni bolusban.

Az A csoport fentanilt (1 mg/kg i.v.) általános érzéstelenítés (GA) előtt kell beadni. A GA-t inhalációs érzéstelenítőkkel (izoflurán) tartják fenn, legalább 0,7-1,3 alveoláris koncentrációban.

B csoport opioidmentes érzéstelenítés (a fentanil helyett sóoldatot tartalmazó fecskendőt adnak), és ugyanazt az általános érzéstelenítést alkalmazzák, mint az A csoport (izomrelaxáns, propofol, inhaláció fenntartása céljából).

Felépülés A műtét végén az izofluránt leállítják, 100%-os oxigént adnak, és a gyógyulási kritériumoktól függően minden beteget extubálnak a műtőben, miután az izofluránt neostigminnel (legfeljebb 5 mg-ig) teljesen megfordítják.

A tracheális extubációt félig ülő helyzetben kell elvégezni, miután az extubálás kritériumai teljesültek. Az extubálás kritériumai a következők: teljesen eszméleténél lévő beteg, hemodinamikai stabilitás, a neuromuszkuláris blokád visszafordítása, a TOF arány 0,9-1 az idegstimulátoron és a fejemelés képessége 5 másodpercig.

Posztoperatív multimodális fájdalomkezelés A posztoperatív fájdalmat i.v. acetaminofen (1000 mg) és i.v. ketorolac (30 mg) 6 óránként az első 24 órában. A posztoperatív fájdalmat 11 pontos numerikus pontskálán (NPS) mérik.

PONV kezelése Dexametazon (8 mg i.v.) az indukció során, ondanszetron (4 mg i.v.) és metoklopramid (10 mg i.v.) a műtét után, ha a PACU-ból való elbocsátást követően PONV-re panaszkodnak.

Mérések

1. Demográfiai adat:

   Életkor (év), nem, súly (kilogramm).

2. Hemodinamikai paraméterek:

   • pulzoximetria (%)
   • Pulzusszám (HR). Ütem/perc
   • Átlagos nem invazív artériás vérnyomás (NIBP) (Hgmm)

3. Fájdalomértékelés A fájdalom szintjét egy 11 pontos NPS-en értékelik. A betegeknek meg kell határozniuk saját „elfogadható” fájdalompontszámukat.

   A 11 pontos numerikus skála a „0”-tól a fájdalom extrém mértékét jelző „10”-ig terjed, amely a másik fájdalom-extrémet (az elképzelhető legrosszabb fájdalom) jelöli.(8)

4. Hányinger és hányás értékelése (2. és 3. táblázat) A betegeket arra kérik, hogy értékeljék a PONV legrosszabb epizódját egy négyfokú verbális értékelési skálán (VRS) (nincs, enyhe, közepes vagy súlyos). A betegeket azt is megkérdezték, hogy tapasztaltak-e viszketést vagy hányást.
5. Szedáció értékelése

A szedáció pontszáma:

0. Figyelmeztetés

1. Enyhe, álmos, könnyen felébred
2. Mérsékelt, könnyen felkelthető
3. Súlyos: aluszékony, nehezen felébreszthető
4. Alvás A szedáció pontszáma 0, 1, 2, 4, 6, 12, 18 és 24 órában kerül dokumentálásra.

6. A betegek értékelésének kielégítése QoR40 kérdőív segítségével A QoR-40 a gyógyulás minőségének globális mérőszáma. Öt dimenziót foglal magában: betegtámogatás, kényelem, érzelmek, fizikai függetlenség és fájdalom; minden tételt egy ötfokú Likert-skálán értékelnek. A QoR-40 pontszámok 40-től (rendkívül rossz helyreállítási minőség) 200-ig (kiváló minőségű gyógyulás) terjednek.(29) Időzítés A betegek hemodinamikai (vérnyomás, pulzus) mérése a műtét során 10 percenként, valamint a műtét befejezése után 1 és 2 órával, valamint a nappali osztályról való elbocsátáskor történik. Az ápolónő minden alkalommal feljegyezte a fájdalom, hányinger és hányás előfordulását és legrosszabb súlyosságát az utolsó értékelés óta, ugyanazon kritériumok alapján, mint korábban. A kibocsátásig minden fájdalomra vagy hányingerre adott gyógyszert (középsúlyos-súlyos tünetekre, illetve a beteg kérésére adnak) szintén rögzítünk. A betegeket lassan felszabaduló ibuprofént tartalmazó gyógyszerrel bocsátják el. A következő napon a kutató felhívja a pácienst, hogy felmérje a fájdalom, hányinger és hányás előfordulását és legrosszabb súlyosságát a kibocsátás óta, és hogy alkalmaznak-e fájdalomcsillapítót vagy hányáscsillapítót. A betegeket arra is kérik, hogy 11 pontos (0-10) verbális értékelési skálán rögzítsék elégedettségüket a fájdalomcsillapítással, a betegség kezelésével és az egynapos műtéttel kapcsolatos általános tapasztalatukkal.