Anestesia livre de opioides versus anestesia balanceada de opioides

Após a aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Alexandria e com o consentimento informado por escrito de todos os pacientes incluídos no estudo, o presente estudo será realizado nos Hospitais da Universidade Principal de Alexandria em sessenta pacientes adultos pertencentes às classes ASA I ou II agendado para cirurgia do ouvido médio sob anestesia geral.

(O tamanho da amostra é aprovado como suficiente pelo Departamento de Estatística, Instituto de Pesquisa Médica, Universidade de Alexandria).

Critério de inclusão:

• Pacientes de ambos os sexos.
• Estado físico dos anestesiologistas da American Society I-II.
• Idade entre 18 e 50 anos. Critérios de exclusão: (depende da tabela 1)
• Pacientes com doenças gastrointestinais.
• Uma história de enjôo ou um episódio anterior de NVPO.
• O paciente recebeu qualquer medicamento opioide, esteroide ou antiemético 72 horas antes da cirurgia.
• As que estavam grávidas ou menstruadas.
• História de abuso de opioides ou drogas. MÉTODOS Os pacientes serão alocados aleatoriamente em dois grupos iguais (trinta pacientes cada) pelo método de envelope fechado.

Compararei náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) em pacientes agendados para cirurgia da orelha média. Sessenta pacientes serão alocados aleatoriamente para receber anestesia balanceada (grupo A) usando fentanil, propofol e isoflurano, ou anestesia livre de opioides (grupo B) usando propofol e isoflurano. Pontuações de dor, pontuações de náuseas/vômitos, condições para cirurgia e necessidade de analgésicos serão registradas no pós-operatório.

Manejo anestésico Manejo pré-operatório

Todos os pacientes serão visitados antes da cirurgia para serem avaliados clinicamente e a vigilância pré-operatória inclui:

• Triagem hematológica (imagem completa do sangue, eletrólitos séricos).
• Estudos de coagulação padrão, por ex. tempo de protrombina, razão normalizada internacional (PT-INR).

Na chegada à sala de cirurgia e antes da indução anestésica, todos os pacientes serão monitorados pelo monitoramento de rotina padrão, que inclui:

• Eletrocardiograma de 5 derivações.
• Uma pressão arterial não invasiva (NIBP) (mmHg).
• Oximetria de pulso (%).
• Capnografia. (Padrão de CO2 corrente final e valor em mmHg).
• Monitoramento de temperatura. Uma cânula intravenosa periférica de 20 gauge será inserida em uma veia dorsal da mão não dominante.

Será utilizada pré-medicação com Midazolam na dose de 0,02mg/Kg. Indução Pré-oxigenação com 100 % O2 por 3 minutos. A anestesia geral será induzida por propofol (2 mg/kg) e atracúrio (0,5 mg/kg) por via intravenosa guiada por estimulador de nervos, seguida de intubação endotraqueal após perda do trem de quatro.

Todos os pacientes receberão injeção i.v. acetaminofeno (1000 mg) _20 min após a indução e administração i.v. cetorolaco (30 mg).

A analgesia local será injetada pelo cirurgião. Todos os pacientes receberão betabloqueador (Inderal 1mg) e sulfato de magnésio (15-30mg/kg) para obter anestesia hipotensiva.

Manutenção Manutenção da anestesia geral com mistura de isoflurano (1MAC) e oxigênio.

Todos os pacientes serão ventilados mecanicamente com uma máquina de anestesia para manter SpO2 > 95% e CO2 expirado entre 35-45 mmHg.

Atracúrio adicional será administrado conforme apropriado em doses em bolus, se necessário.

Grupo A Fentanil (1mg/kg i.v.) será administrado antes da anestesia geral (GA). A AG será mantida com anestésico inalatório (isoflurano) em concentração alveolar mínima de 0,7-1,3.

Grupo B Anestesia livre de opiáceos (seringa de solução salina é dada em vez de fentanil) e a mesma anestesia geral é dada como grupo A (relaxante muscular, propofol, inalação para manutenção).

Recuperação Ao final da cirurgia, isoflurano será suspenso, oxigênio 100% será administrado, todos os pacientes serão planejados para extubação na sala de cirurgia dependendo dos critérios de recuperação após reversão completa do relaxante muscular com neostigmina (até 5 mg).

A extubação traqueal será realizada em posição semi-sentada após o preenchimento dos critérios de extubação. Os critérios de extubação incluem: um paciente totalmente consciente, estabilidade hemodinâmica, reversão do bloqueio neuromuscular, relação TOF 0,9 - 1 no estimulador de nervos e capacidade de elevação da cabeça por 5 segundos.

Gestão multimodal da dor pós-operatória A dor pós-operatória será tratada com administração i.v. acetaminofeno (1000 mg) e i.v. cetorolaco (30 mg) a cada 6 horas nas primeiras 24 horas. A dor pós-operatória será medida em uma escala numérica de 11 pontos (NPS).

manejo de NVPO Dexametasona (8 mg i.v.) será administrada durante a indução, ondansetrona (4 mg i.v.) e metoclopramida (10 mg i.v.) no pós-operatório se os pacientes se queixarem de NVPO após a alta da SRPA.

Medidas

1. Dados demográficos:

   Idade (anos), sexo, peso (quilogramas).

2. Parâmetros hemodinâmicos:

   • Oximetria de pulso (%)
   • Frequência cardíaca (FC). Batidas/minuto
   • Pressão arterial média não invasiva (NIBP) (mmHg)

3. Avaliação da dor O nível de dor será avaliado em um NPS de 11 pontos. Os pacientes serão solicitados a determinar sua própria pontuação de dor 'aceitável'.

   A escala numérica de 11 pontos varia de '0' representando nenhum extremo de dor a '10' representando o outro extremo de dor (pior dor imaginável).(8)

4. Avaliação de náuseas e vômitos (tabela 2,3) Os pacientes serão solicitados a classificar o pior episódio de NVPO em uma escala de classificação verbal de quatro pontos (VRS) (nenhum, leve, moderado ou grave). Os pacientes também serão questionados se tiveram ânsia de vômito ou vômito.
5. Avaliação de sedação

Pontuação de sedação:

0. Alerta

1. Leve, sonolento, fácil de acordar
2. Moderado, fácil de despertar
3. Grave: sonolento difícil de despertar
4. Sono A pontuação de Sedação será documentada em 0, 1, 2, 4, 6, 12, 18 e 24 horas.

6. Satisfação da avaliação do paciente pelo questionário QoR40 O QoR-40 é uma medida global da qualidade da recuperação. Incorpora cinco dimensões: apoio ao paciente, conforto, emoções, independência física e dor; cada item é avaliado em uma escala Likert de cinco pontos. Os escores QoR-40 variam de 40 (qualidade de recuperação extremamente ruim) a 200 (qualidade de recuperação excelente).(29) Cronometragem A hemodinâmica (pressão arterial, pulso) dos pacientes será avaliada durante a cirurgia a cada 10 minutos e 1 e 2 h após o término da cirurgia e na alta da unidade diurna. Em cada um desses momentos, a enfermeira registrava a incidência e pior intensidade de dor, náusea e êmese desde a última avaliação usando os mesmos critérios de antes. Qualquer medicação para dor ou náusea (administrada para sintomas moderados a graves, ou a pedido do paciente) também será registrada, até o momento da alta. Os pacientes receberão alta com medicação contendo ibuprofeno de liberação lenta. No dia seguinte, o pesquisador telefonará para o paciente para avaliar a incidência e pior intensidade de dor, náusea e êmese desde a alta e se algum analgésico ou antiemético será tomado. Os pacientes também serão solicitados a registrar sua satisfação com o controle da dor, o controle da doença e sua experiência geral de cirurgia diária em escalas de classificação verbal de 11 pontos (0-10).