Anestesia libre de opioides versus anestesia balanceada con opioides

Después de la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alexandria y con el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes incluidos en el estudio, el presente estudio se llevará a cabo en los principales hospitales universitarios de Alexandria en sesenta pacientes adultos pertenecientes a la clase I o II de ASA. programado para cirugía de oído medio bajo anestesia general.

(El tamaño de la muestra está aprobado como suficiente por el Departamento de Estadística, Instituto de Investigación Médica, Universidad de Alejandría).

Criterios de inclusión:

• Pacientes de cualquier sexo.
• Estado físico de los anestesiólogos de la American Society I-II.
• Edad entre 18 y 50 años. Criterios de exclusión: (depende de la tabla 1)
• Pacientes con enfermedad gastrointestinal.
• Antecedentes de cinetosis o un episodio previo de NVPO.
• El paciente recibió algún medicamento opioide, esteroide o antiemético dentro de las 72 h antes de la cirugía.
• Las que estaban embarazadas o menstruando.
• Antecedentes de abuso de opioides o drogas. MÉTODOS Los pacientes serán asignados aleatoriamente en dos grupos iguales (treinta pacientes cada uno) utilizando el método de sobre cerrado.

Compararé las náuseas y los vómitos postoperatorios (NVPO) en pacientes programados para cirugía del oído medio. Sesenta pacientes serán asignados al azar para recibir anestesia balanceada (grupo A) con fentanilo, propofol e isoflurano, o anestesia libre de opioides (grupo B) con propofol e isoflurano. Las puntuaciones de dolor, las puntuaciones de náuseas y vómitos, las condiciones para la cirugía y los requisitos de analgésicos se registrarán después de la operación.

Manejo anestésico Manejo preoperatorio

Todos los pacientes serán visitados antes de la cirugía para ser evaluados clínicamente y la vigilancia preoperatoria incluye:

• Cribado hematológico (Fotografía completa de sangre, Electrolitos séricos).
• Estudios de coagulación estándar, p. tiempo de protrombina, razón internacional normalizada (PT-INR).

A su llegada al quirófano y antes de la inducción anestésica, todos los pacientes serán monitoreados por los controles de rutina estándar, que incluyen:

• Un electrocardiograma de 5 derivaciones.
• Una presión arterial no invasiva (NIBP) (mmHg).
• Oximetría de pulso (%).
• Capnografía. (Patrón de CO2 tidal final y valor en mmHg).
• Monitoreo de temperatura. Se insertará una cánula intravenosa periférica de calibre 20 en una vena dorsal de la mano no dominante.

Se utilizará premedicación con Midazolam en dosis de 0,02mg/Kg. Preoxigenación por inducción con O2 al 100 % durante 3 minutos. La anestesia general se inducirá con propofol (2 mg/kg) y atracurio (0,5 mg/kg) por vía intravenosa guiada por un neuroestimulador, seguido de intubación endotraqueal después de la pérdida del tren de cuatro.

Todos los pacientes recibirán i.v. acetaminofén (1000 mg) _20 min después de la inducción y administración i.v. ketorolaco (30 mg).

El cirujano inyectará analgesia local. Todos los pacientes recibirán bloqueador beta (Inderal 1 mg) y sulfato de magnesio (15-30 mg/kg) para lograr la anestesia hipotensiva.

Mantenimiento Mantenimiento de la anestesia general con una mezcla de isoflurano (1MAC) y oxígeno.

Todos los pacientes recibirán ventilación mecánica con una máquina de anestesia para mantener la SpO2 > 95 % y el CO2 al final de la espiración entre 35 y 45 mmHg.

Se administrará atracurio adicional según corresponda en dosis en bolo si es necesario.

Grupo A Fentanilo (1 mg/kg i.v.) se administrará antes de la anestesia general (AG). La GA se mantendrá con anestésicos inhalatorios (isoflurano) a una concentración alveolar mínima de 0,7-1,3.

Grupo B Anestesia libre de opioides (se administra una jeringa de solución salina en lugar de fentanilo) y se administra la misma anestesia general que en el grupo A (relajante muscular, propofol, inhalación para mantenimiento).

Recuperación Al final de la cirugía se suspenderá el isoflurano, se administrará oxígeno al 100%, se planificará la extubación de todos los pacientes en quirófano según criterios de recuperación tras reversión completa del relajante muscular con neostigmina (hasta 5 mg).

La extubación traqueal se realizará en posición semisentada después de cumplir los criterios de extubación. Los criterios de extubación incluyen: un paciente completamente consciente, estabilidad hemodinámica, reversión del bloqueo neuromuscular, relación TOF 0,9 - 1 en el estimulador nervioso y la capacidad de levantar la cabeza durante 5 segundos.

Manejo multimodal del dolor posoperatorio El dolor posoperatorio se tratará con tratamiento i.v. acetaminofén (1000 mg) e i.v. ketorolaco (30 mg) cada 6 h durante las primeras 24 h. El dolor posoperatorio se medirá en una escala numérica (NPS) de 11 puntos.

manejo de NVPO Se administrará dexametasona (8 mg i.v.) durante la inducción, ondansetrón (4 mg i.v.) y metoclopramida (10 mg i.v.) después de la operación si los pacientes se quejan de NVPO después del alta de la PACU.

Mediciones

1. Datos demográficos:

   Edad (años), sexo, peso (kilogramos).

2. Parámetros hemodinámicos:

   • Oximetría de pulso (%)
   • Frecuencia cardíaca (FC). Latidos/minuto
   • Presión arterial media no invasiva (NIBP) (mmHg)

3. Evaluación del dolor El nivel de dolor se evaluará en un NPS de 11 puntos. Se pedirá a los pacientes que determinen su propia puntuación de dolor "aceptable".

   La escala numérica de 11 puntos varía de '0' que representa ningún extremo de dolor a '10' que representa el otro extremo de dolor (el peor dolor imaginable).(8)

4. Evaluación de náuseas y vómitos (tabla 2, 3) Se les pedirá a los pacientes que califiquen el peor episodio de NVPO en una escala de calificación verbal (VRS) de cuatro puntos (ninguno, leve, moderado o grave). También se les preguntará a los pacientes si experimentaron arcadas o vómitos.
5. Evaluación de la sedación

Puntuación de sedación:

0. Alerta

1. Leve, somnoliento, fácil de despertar
2. Moderado, fácil de despertar
3. Grave: somnolencia difícil de despertar
4. Dormir La puntuación de sedación se documentará a las 0, 1, 2, 4, 6, 12, 18 y 24 horas.

6. Satisfacción de la evaluación del paciente mediante el cuestionario QoR40 El QoR-40 es una medida global de la calidad de la recuperación. Incorpora cinco dimensiones: apoyo al paciente, comodidad, emociones, independencia física y dolor; cada ítem se califica en una escala Likert de cinco puntos. Las puntuaciones QoR-40 van desde 40 (calidad de recuperación extremadamente mala) hasta 200 (calidad de recuperación excelente).(29) Timing Se evaluará la hemodinámica (presión arterial, pulso) de los pacientes durante la cirugía cada 10 minutos y a las 1 y 2 h de finalizada la cirugía y al alta de la unidad de día. En cada uno de estos momentos, la enfermera registró la incidencia y la peor severidad del dolor, las náuseas y los vómitos desde la última evaluación utilizando los mismos criterios que antes. También se registrará cualquier medicamento para el dolor o la náusea (administrado para síntomas moderados-graves, oa pedido del paciente), hasta el momento del alta. Los pacientes serán dados de alta con medicación compuesta por ibuprofeno de liberación lenta. Al día siguiente, el investigador llamará por teléfono al paciente para valorar la incidencia y la gravedad del dolor, las náuseas y los vómitos desde el alta y si tomará algún analgésico o antiemético. También se les pedirá a los pacientes que registren su satisfacción con el control del dolor, el control de la enfermedad y su experiencia general con la cirugía ambulatoria en escalas de calificación verbal de 11 puntos (0-10).