Bezopioidowe i zrównoważone znieczulenie opioidowe

Po zatwierdzeniu przez Komisję Etyczną Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Aleksandryjskiego i uzyskaniu świadomej pisemnej zgody każdego pacjenta objętego badaniem, niniejsze badanie zostanie przeprowadzone w Szpitalach Uniwersyteckich w Aleksandrii na sześćdziesięciu dorosłych pacjentach należących do klasy I lub II ASA zakwalifikowany do operacji ucha środkowego w znieczuleniu ogólnym.

(Wielkość próby została zatwierdzona jako wystarczająca przez Departament Statystyki Instytutu Badań Medycznych Uniwersytetu Aleksandryjskiego).

Kryteria przyjęcia:

• Pacjenci obojga płci.
• Stan fizyczny anestezjologów American Society I-II.
• Wiek od 18 do 50 lat. Kryteria wykluczenia:(zależne od tabeli 1)
• Pacjenci z chorobami przewodu pokarmowego.
• Historia choroby lokomocyjnej lub poprzedni epizod PONV.
• Pacjent otrzymał jakikolwiek lek opioidowy, steroidowy lub przeciwwymiotny w ciągu 72 godzin przed operacją.
• Ci, którzy byli w ciąży lub mieli miesiączkę.
• Historia nadużywania opioidów lub narkotyków. METODY Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch równych grup (po trzydziestu pacjentów w każdej) metodą zamkniętej koperty.

Porównam pooperacyjne nudności i wymioty (PONV) u pacjentów planowanych do operacji ucha środkowego. Sześćdziesięciu pacjentów zostanie losowo przydzielonych do znieczulenia zrównoważonego (grupa A) z użyciem fentanylu, propofolu i izofluranu lub znieczulenia bezopioidowego (grupa B) z użyciem propofolu i izofluranu. Oceny bólu, nudności / wymiotów, warunki zabiegu i wymagania dotyczące środków przeciwbólowych zostaną zapisane po operacji.

Postępowanie anestezjologiczne Postępowanie przedoperacyjne

Wszyscy pacjenci zostaną odwiedzeni przed operacją w celu oceny klinicznej, a nadzór przedoperacyjny obejmuje:

• Badania hematologiczne (pełny obraz krwi, elektrolity w surowicy).
• Standardowe badania krzepnięcia, np. czas protrombinowy, międzynarodowy współczynnik znormalizowany (PT-INR).

Po przybyciu na salę operacyjną i przed wprowadzeniem do znieczulenia wszyscy pacjenci będą poddani standardowemu rutynowemu monitorowaniu, które obejmuje:

• Elektrokardiografia 5-odprowadzeniowa.
• Nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP) (mmHg).
• Pulsoksymetria (%).
• Kapnografia. (Wzorzec końcowo-wydechowego CO2 i wartość w mmHg).
• Monitorowanie temperatury. Do żyły grzbietowej ręki niedominującej wprowadza się obwodową kaniulę dożylną o średnicy 20 G.

Zastosowana zostanie premedykacja midazolamem w dawce 0,02 mg/kg. Wstępne natlenienie indukcyjne 100% O2 przez 3 minuty. Znieczulenie ogólne zostanie wywołane propofolem (2 mg/kg) i atrakurium (0,5 mg/kg) dożylnie pod wpływem stymulatora nerwów, a następnie intubacja dotchawicza po utracie ciągu czterech.

Wszyscy pacjenci otrzymają i.v. acetaminofen (1000 mg) _20 min po indukcji i i.v. ketorolak (30 mg).

Miejscowe znieczulenie zostanie wstrzyknięte przez chirurga. Wszyscy pacjenci otrzymają beta-bloker (Inderal 1 mg) i siarczan magnezu (15-30 mg/kg) w celu uzyskania znieczulenia hipotensyjnego.

Podtrzymanie Podtrzymanie znieczulenia ogólnego mieszaniną izofluranu (1MAC) i tlenu.

Wszyscy pacjenci będą wentylowani mechanicznie za pomocą aparatu do znieczulenia, aby utrzymać SpO2 > 95% i końcowo-wydechowe CO2 między 35-45 mmHg.

W razie potrzeby dodatkowe atrakurium zostanie podane w bolusach.

Grupa A Fentanyl (1 mg/kg dożylnie) zostanie podany przed znieczuleniem ogólnym (GA). GA będzie utrzymywana za pomocą anestetyków wziewnych (izofluranu) przy minimalnym stężeniu pęcherzykowym wynoszącym 0,7-1,3.

Grupa B Znieczulenie bezopioidowe (zamiast fentanylu podawana jest sól fizjologiczna w strzykawce) oraz takie samo znieczulenie ogólne jak w grupie A (leki zwiotczające mięśnie, propofol, inhalacja podtrzymująca).

Rekonwalescencja Pod koniec operacji izofluran zostanie odstawiony, podany 100% tlen, wszyscy pacjenci zostaną zaplanowani do ekstubacji na sali operacyjnej w zależności od kryteriów powrotu do zdrowia po całkowitym ustąpieniu działania środka zwiotczającego mięśnie neostygminą (do 5 mg).

Ekstubacja tchawicy zostanie przeprowadzona w pozycji półsiedzącej po spełnieniu kryteriów ekstubacji. Kryteriami ekstubacji są: pacjent w pełni przytomny, stabilność hemodynamiczna, odwrócenie blokady nerwowo-mięśniowej, współczynnik TOF 0,9 - 1 na stymulatorze nerwów oraz możliwość uniesienia głowy przez 5 sekund.

Pooperacyjne multimodalne leczenie bólu Ból pooperacyjny będzie leczony za pomocą i.v. acetaminofen (1000 mg) i i.v. ketorolak (30 mg) co 6 h przez pierwsze 24 h. Ból pooperacyjny będzie mierzony w 11-punktowej numerycznej skali punktowej (NPS).

Postępowanie w przypadku PONV Deksametazon (8 mg i.v.) zostanie podany podczas indukcji, ondansetron (4 mg i.v.) i metoklopramid (10 mg i.v.) po operacji, jeśli Pacjenci skarżą się na PONV po wypisaniu z PACU.

Pomiary

1. Dane demograficzne:

   Wiek (lata), płeć, waga (kilogramy).

2. Parametry hemodynamiczne:

   • Pulsoksymetria (%)
   • Tętno (HR). Uderzeń/minutę
   • Średnie nieinwazyjne ciśnienie tętnicze krwi (NIBP) (mmHg)

3. Ocena bólu Poziom bólu zostanie oceniony na podstawie 11-punktowej skali NPS. Pacjenci zostaną poproszeni o określenie własnej „akceptowalnej” oceny bólu.

   11-punktowa skala liczbowa rozciąga się od „0” oznaczającego brak skrajnego bólu do „10” reprezentującego drugi skrajny ból (najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić).(8)

4. Ocena nudności i wymiotów (tabela 2, 3) Pacjenci zostaną poproszeni o ocenę najgorszego epizodu PONV na czterostopniowej skali oceny werbalnej (VRS) (brak, łagodny, umiarkowany lub ciężki). Pacjenci zostaną również zapytani, czy doświadczyli odruchów wymiotnych lub wymiotów.
5. Ocena sedacji

Wynik sedacji:

0. Uwaga

1. Łagodny, senny, łatwy do przebudzenia
2. Umiarkowane, łatwe do pobudzenia
3. Ciężkie: senne, trudne do obudzenia
4. Sen Wynik sedacji zostanie udokumentowany po 0, 1, 2, 4, 6, 12, 18 i 24 godzinach.

6. Satysfakcjonująca ocena pacjenta za pomocą kwestionariusza QoR40 QoR-40 jest globalną miarą jakości powrotu do zdrowia. Obejmuje pięć wymiarów: wsparcie pacjenta, komfort, emocje, niezależność fizyczną i ból; każda pozycja jest oceniana w pięciostopniowej skali Likerta. Wyniki QoR-40 wahają się od 40 (bardzo słaba jakość powrotu do zdrowia) do 200 (doskonała jakość powrotu do zdrowia).(29) Czas Hemodynamika (ciśnienie krwi, puls) Pacjentów będzie oceniana podczas operacji co 10 minut oraz po 1 i 2 h po zakończeniu operacji oraz przy wypisie z oddziału dziennego. W każdym z tych okresów pielęgniarka odnotowywała częstość występowania i najgorsze nasilenie bólu, nudności i wymiotów od czasu ostatniej oceny, stosując te same kryteria, co poprzednio. Do czasu wypisu odnotowywane będą również wszelkie leki przeciwbólowe lub nudności (stosowane w przypadku objawów o umiarkowanym nasileniu lub na życzenie pacjenta). Pacjenci będą wypisywani z lekami zawierającymi ibuprofen o powolnym uwalnianiu. Następnego dnia badacz zadzwoni do pacjenta, aby ocenić częstość występowania i najgorsze nasilenie bólu, nudności i wymiotów od czasu wypisu ze szpitala oraz określić, czy zostaną podjęte środki przeciwbólowe lub przeciwwymiotne. Pacjenci zostaną również poproszeni o odnotowanie swojego zadowolenia z opanowania bólu, opanowania choroby i ogólnego doświadczenia z chirurgii jednego dnia w 11-punktowej (0-10) werbalnej skali ocen.