Fournir une PEP optimale pendant la ventilation mécanique pour les patients obèses utilisant un ballon œsophagien (PROP OPEN)

Expérimental: PEP optimale

Les formes d'onde de la pression des voies respiratoires (Paw), de la pression œsophagienne (Pes) et de la pression transpulmonaire (Ptp) seront visualisées sur le ventilateur. Ptp est obtenu à partir de Paw - Pes. La PEP sera augmentée sur le ventilateur pour atteindre une Ptp entre 0 et +2 cm H2O (PEP optimale). Les mesures seront obtenues quotidiennement et les ajustements de la PEP seront effectués quotidiennement. La PEP sera réduite en dessous de la PEP optimale dans le cadre d'un compromis hémodynamique (nécessitant une augmentation des médicaments vasoactifs pour le soutien de la tension artérielle).

Dispositif: Ballon oesophagien

Tous les patients des deux groupes auront un cathéter à ballonnet œsophagien inséré par un chercheur. Le cathéter sera inséré dans leur narine en position verticale (tête de lit> 30 degrés) à une profondeur légèrement supérieure à la distance estimée entre le bas du sternum et l'arrière de l'oreille (généralement environ 60 cm). Le positionnement gastrique sera confirmé par un test de compression abdominale et le cathéter sera ensuite rétracté de 10 à 20 cm dans l'œsophage inférieur. Le placement sera confirmé par la présence d'oscillations cardiaques sur la sonde œsophagienne. La sonde sera ensuite fixée à l'ouverture nasale du patient à l'aide de ruban adhésif.

Procédure: Essai de respiration spontanée d'intervention (SBT) et extubation

Les patients du groupe d'intervention subiront un SBT quel que soit leur niveau de PEP. La PEP qui génère un Ptp de 0 sera considérée comme leur PEP optimale, et celle-ci ne sera pas abaissée pour le SBT. Le groupe d'intervention SBT consistera en un essai d'aide inspiratoire de 5 cm H2O et de PEP optimale.

Procédure: Intervention de sevrage après trachéotomie

Sur la base de l'utilisation d'une PEP optimale dans ce groupe et de l'expérience du protocole d'étude précédent, les enquêteurs placeront les patients dans le groupe d'intervention sur l'essai de collier de trachéotomie uniquement avec une valve parlante. Cela simule le processus normal d'utilisation des voies respiratoires supérieures pour maintenir le gonflage des poumons qui est effectué automatiquement lorsqu'un patient ne dispose pas de voies respiratoires artificielles.

Comparateur actif: Réseau sur le syndrome de détresse respiratoire hypoxique aiguë (ARDSNet) PEP élevée

La PEP dans le groupe témoin sera déterminée par le tableau High PEEP ARDSnet PEEP/FiO2. Le titrage de la PEP aura lieu lorsque cela est cliniquement indiqué par la pression partielle d'oxygène (PaO2) ou la saturation en oxygène (SpO2) et la FiO2. Les enquêteurs ont choisi le tableau PEP élevée sur la base de la suspicion clinique selon laquelle les patients obèses peuvent avoir besoin en moyenne de niveaux de PEP plus élevés que les patients non obèses pour équilibrer la pression supplémentaire de leur paroi thoracique. De plus, EPVent2, une étude sur le titrage de la PEP par ballon œsophagien chez des patients atteints de SDRA, a utilisé le tableau High PEEP. Les patients atteints de SDRA modéré et sévère bénéficient de niveaux plus élevés de PEP.

Dispositif: Ballon oesophagien

Tous les patients des deux groupes auront un cathéter à ballonnet œsophagien inséré par un chercheur. Le cathéter sera inséré dans leur narine en position verticale (tête de lit> 30 degrés) à une profondeur légèrement supérieure à la distance estimée entre le bas du sternum et l'arrière de l'oreille (généralement environ 60 cm). Le positionnement gastrique sera confirmé par un test de compression abdominale et le cathéter sera ensuite rétracté de 10 à 20 cm dans l'œsophage inférieur. Le placement sera confirmé par la présence d'oscillations cardiaques sur la sonde œsophagienne. La sonde sera ensuite fixée à l'ouverture nasale du patient à l'aide de ruban adhésif.

Procédure: Contrôler l'essai de respiration spontanée et l'extubation

Les patients du groupe témoin subiront un SBT lorsqu'ils atteindront une PEP ≤ 8 cm H2O. Il s'agit de la norme de soins actuelle basée sur le protocole SBT dans les hôpitaux UNC. Le SBT et l'extubation avant de répondre à ces critères seront basés sur la discrétion de l'équipe médicale principale et seront enregistrés pour analyse et suivi de sécurité.

Procédure: Sevrage de contrôle après trachéotomie

Le groupe de contrôle sera placé sur l'essai du collier de trachéotomie sans exigence de valve parlante. Ils peuvent utiliser une valve parlante si toléré et désiré, mais il n'y a aucune exigence comme c'est le cas dans le groupe d'intervention.

Nombre de jours sans ventilateur (VFD) au jour 28

Le nombre de jours pendant lesquels un patient est en vie et sans ventilateur jusqu'au jour 28.

Nombre de participants réintubés

Intubé dans les 72 heures suivant l'extubation

Durée du séjour en USI

Nombre de jours passés en USI

Durée du séjour à l'hôpital

Nombre de jours passés à l'hôpital

Nombre de patients recevant une trachéotomie

Si le patient avait besoin d'une trachéotomie pour être libéré du ventilateur

Nombre de patients extubés précocement

Extubation avant de répondre aux critères établis (groupe témoin uniquement). Les participants du groupe témoin subiront un SBT lorsqu'ils atteindront une PEP ≤ 8 cm H2O. Il s'agit de la norme de soins actuelle basée sur le protocole SBT dans les hôpitaux UNC. Le SBT et l'extubation avant de répondre à ces critères seront basés sur la discrétion de l'équipe médicale principale et seront enregistrés pour analyse et suivi de sécurité.

Échelle d'agitation et de sédation la plus élevée de Richmond

Mesure l'état mental et physique d'un patient sous sédation. Plage de -5 à +4. Un score de 0 indique un patient calme et éveillé et constitue le score idéal. Un score de +4 indique un participant très combatif et un score de -5 indique un participant peu excitable. Ce résultat capture le score le plus élevé mesuré tout au long de la ventilation mécanique, les scores aux extrémités de la plage reflétant un résultat pire.

Échelle d'agitation et de sédation la plus basse de Richmond

Mesure l'état mental et physique d'un patient sous sédation. Plage de -5 à +4. Un score de 0 indique un patient calme et éveillé et constitue le score idéal. Un score de +4 indique un participant très combatif et un score de -5 indique un participant peu excitable. Ce résultat capture le score le plus bas mesuré tout au long de la ventilation mécanique, les scores aux extrémités de la plage reflétant un résultat pire.