Efficacité de la thérapie à l'albumine ciblée et guidée par la réponse par rapport au traitement médical standard dans les résultats de l'ascite récurrente chez les patients atteints de cirrhose décompensée.

Conception de l'étude But et objectifs Primaire

• Étudier l'efficacité de la thérapie ciblée à l'albumine par rapport au traitement médical standard dans la réduction de la mortalité à 6 mois dans l'ascite récurrente chez les patients atteints de cirrhose décompensée

Objectifs secondaires

• Étudier la fréquence des paracentèses thérapeutiques dans les deux groupes
• Incidence des complications : dysfonction circulatoire induite par la paracentèse (PICD), IRA, hyponatrémie, infections bactériennes, encéphalopathie hépatique et hémorragie variqueuse
• Impact sur l'hémodynamique systémique et les pressions portales
• Impact sur la fragilité et la sarcopénie
• Délai de résolution de l'ascite dans les deux groupes
• Modifications de la réserve rénale évaluées par des équations séquentielles basées sur la cystatine C pour l'eGFR et d'autres biomarqueurs (urine-NGAL, Kidney Injury molecule-1, Liver-Fatty Acid Binding Protein (L-FABP) tous les 3 mois)
• Effets indésirables et taux d'arrêt des bêta-bloquants dans les deux groupes
• Survie sans transplantation hépatique ni TIPS dans les deux groupes à 6 mois et 1 an
• Qualité de vie telle qu'évaluée par le questionnaire abrégé version 36 (SF-36)
• Effet de la thérapie à l'albumine sur l'immunomodulation
• Effet de l'albumine sur la mortalité à 12 mois

Méthodologie POSOLOGIE (Décrire le sujet ou la posologie chez l'animal) Dans cette étude randomisée ouverte, des patients cirrhotiques consécutifs, remplissant les critères d'inclusion et les critères d'exclusion seront inclus dans l'étude. Les détails du calcul de la taille de l'échantillon sont donnés dans la section des méthodes statistiques. La gravité de la maladie du foie sera évaluée en fonction des scores de gravité - score CTP et MELD.

Les patients seront randomisés en 2 groupes par le coordinateur de l'essai clinique (CTC). Le CTC sera aveugle au patient et au traitement reçu, et la dissimulation de l'attribution par la technique des enveloppes scellées opaques numérotées séquentiellement (SNOSE) sera effectuée. Les patients seraient évalués à 2 semaines, 4 semaines avec les niveaux d'albumine sérique, le degré d'ascite et l'utilisation de diurétiques, puis tous les 3 mois

Groupe A - Recevrait un traitement médical standard (détails comme pour les patients du groupe B) plus un traitement ciblé à l'albumine serait administré comme suit :

Patients avec albumine sérique <3 g/L avec ascite récurrente - Recevront 20 % d'albumine à raison de 60 grammes/semaine jusqu'à ce que l'albumine sérique cible de 3,0 g/L soit atteinte, les patients recevraient 40 grammes d'albumine chaque semaine jusqu'à la résolution de l'ascite ou du sérum albumine > 3,5 g/L. Les patients qui atteignent cet objectif continueront avec 20 g/semaine jusqu'à ce que le patient ait une résolution complète de l'ascite et de l'albumine sérique > 3,5 g/L ou un maximum de 6 mois après cela, les patients recevront de l'albumine 20 g une fois toutes les 2 semaines. Groupe B : Standard Médical Traitement- restriction sodée, diurétiques avec paracentèse à grand volume Ces patients seront mis sous régime hyposodé (2 g/jour) et recevront une combinaison de diurétique de l'anse (furosémide 40-160 mg/jour) et d'un diurétique à action distale ( spironolactone 100-400 mg/jour) avec augmentation de la dose d'un palier à la fois avec surveillance des effets secondaires. Une paracentèse à grand volume (LVP) sera effectuée avec de l'albumine intraveineuse (8 g/L d'ascite éliminée) selon les besoins avec un enregistrement de la fréquence des ponctions.

Suivi : 2 semaines, 4 semaines puis tous les 3 mois pendant 1 an

Définitions importantes :

L'ascite récurrente sera définie comme une ascite qui se reproduit au moins trois fois sur une période de 12 mois malgré une restriction alimentaire en sodium et des doses diurétiques adéquates.

La résolution de l'ascite serait définie comme l'absence d'ascite clinique (grade d'ascite 0 ou 1) qui peut être partielle. Serait définie comme la résolution de l'ascite sous diurétiques et complète serait définie comme la résolution de l'ascite sans avoir besoin de diurétiques.

Enquêtes : HVPG de base avec évaluation de l'hémodynamique portale (hémodynamique systémique et pulmonaire) et cardiaque, cystatine C, tomodensitométrie standard pour l'évaluation de la sarcopénie. Le poids corporel, la tension artérielle et l'échocardiogramme seraient effectués pour tous les patients. Le taux de filtration glomérulaire (GFR) sera estimé en utilisant les équations eGFR -modification of diet in renal disease (MDRD6) et Cystatin C based (Chronic rein disease Epidemiology Collaboration). Parallèlement à cela, un échantillon de sang artériel sera prélevé après une nuit de jeûne et un repos au lit d'au moins 8 h en position couchée pour l'activité de la rénine plasmatique, l'aldostérone plasmatique et la concentration plasmatique de noradrénaline. Une analyse d'urine de base avec évaluation du sodium urinaire serait également effectuée pour tous les patients inscrits. Les patients subiraient ensuite une HVPG après 3 à 6 mois et de la cystatine C tous les 3 mois. En dehors de cela, la lipocaline urinaire associée aux neutrophiles-gélatinase (NGAL), l'activité de la rénine plasmatique et les taux sériques d'aldostérone seraient effectués au départ, à 3 et 6 mois. Une nouvelle tomodensitométrie simple pour évaluer la sarcopénie serait effectuée à 3 mois et à 6 mois. Le suivi serait d'un an ou jusqu'au TIPS ou à la greffe du foie.

Évaluation immunologique liée à l'albumine :

Considérant l'immunomodulation comme un mécanisme d'action important de l'albumine. Des expériences supplémentaires seraient effectuées au départ, 3 et 6 mois pour évaluer les isoformes de l'albumine (HMA, HNA1, HNA2, IMA), les niveaux de cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires (multiplex luminex based cytokine array), les médiateurs inflammatoires (C- Protéine réactive, dosage d'endotoxines, protéines de complément ; DAMPS ); Fréquence et profil fonctionnel des cellules immunitaires innées (monocytes, neutrophiles)

Analyse des isoformes de l'albumine :

Le changement d'isoforme de l'albumine se fera par quantification de différentes modifications de l'albumine (HMA, HNA1, HNA2, IMA) sur un système HRMS à ionisation par pulvérisation d'électrons orbitrap "(Q Exative plus) couplé à un spectromètre de masse UHPLC de Thermoscientific USA. Brièvement le plasma isolé du sang des patients à un moment donné (jour 0 et trois mois) sera dilué avec de l'eau distillée à un rapport de 1: 4 000, puis 8 uL de ce plasma dilué seront injectés dans le système MS à ionisation par pulvérisation électronique à chromatographie liquide haute performance . La séparation par chromatographie liquide haute performance sera effectuée sur une colonne C8 en phase inverse (Agilent ZORBAX RRHD 300SB-C8, 2,1 mm id 3 50 mm, 1,8 lm colonne filetée avec une taille de pore de 300 Å) à un débit de 0,2 mL /minute en utilisant un système solvant H2O-acétonitrile (avec 0,1 % d'acide formique) sous un gradient de 90 % H2O à 90 % d'acétonitrile sur une période de 25 minutes avec une acquisition commençant à 3 minutes. Dans des conditions d'auto-MS, une analyse spectrale de masse sera effectuée. Une analyse similaire sera également effectuée avec une solution d'albumine exogène. Les spectres MS d'ionisation par pulvérisation d'électrons composés obtenus seront analysés à l'aide du logiciel Protein Deconvolution soft warre (thermoscientific allemagne). Ici, après avoir minimisé le chromatogramme de pointe de base à partir du chromatogramme d'ions totaux, des chromatogrammes de masse d'albumine seront obtenus et analysés. Les spectres d'albumine obtenus seront ensuite déconvolués dans la plage de masse de 66 000 à 67 000 Da (car le poids moléculaire [MW] de diverses isoformes d'albumine se situe dans cette plage. Enfin, à partir de l'intensité des pics, l'abondance des isoformes d'albumine sera mesurée et l'abondance relative des différentes isoformes de HSA sera rapportée comme décrit dans Das et.al 2017. Cela sera effectué au départ et 3 mois. (L'eau, l'acétonitrile et l'acide formique de qualité spectrométrie de masse (MS) seront achetés auprès de Sigma-Aldrich (St. Louis, MO). La HSA purifiée a été achetée chez Baxter (Gurgaon, Inde). Tous les réactifs seront de qualité analytique.

Réseau de cytokines Un panel de 45 cytokines, chimiokines et facteurs de croissance sera analysé dans le plasma sanguin du groupe de patients au départ et 3 mois à l'aide d'un système de dosage de billes de cytokines multiplex Bio-Plex (Bio-Rad, CA) conformément au protocole du fabricant. Le coefficient de variation intra-essai et inter-essai pris en compte pour les essais multiplex sera < 5 %

Profilage des cellules immunitaires innées :

Le sang total total sera prélevé sur les patients avant et après le traitement et évalué pour le pourcentage de fréquence des monocytes par coloration avec un anti-CD14 anti-CD16 marqué au fluorochrome et pour les neutrophiles anti-CD11b anti CD16 anti-CD15, anti-CD66b et sera acquis et analysé à l'aide cytométrie en flux vers FACS (BD biosciences). Pour le profilage fonctionnel des cellules immunitaires innées, le sang sera divisé en deux parties. Les PBMC seront isolés à l'aide de ficoll-hypaque (Himedia) et les monocytes seront isolés à l'aide du kit d'isolement CD14 de miltenyi biotech conformément au protocole de fabrication. Alors que l'autre partie du sang sera utilisée pour isoler les neutrophiles à l'aide de gran-hypaque (Himedia). Les cytokines intracellulaires telles que l'IFN-y, le TNF-a, l'IL-1b seront analysées après une faible dose de stimulation par le LPS. En outre, l'éclatement phagocytaire ou la génération de ROS se fera en utilisant le protocole décrit par le fabricant. Là encore, les données seront acquises et analysées à l'aide du verset FACS (BD biosciences).

Méthodologie d'analyse métabolique de l'hippocampe :

L'effet sur le métabolisme énergétique des monocytes (qui guident la propriété fonctionnelle des cellules immunitaires) est analysé en mesurant le taux d'acidification extracellulaire (ECAR) et le taux de consommation d'oxygène (OCR) à l'aide de l'analyseur de flux extracellulaire Seahorse XF24 dans les monocytes du sang périphérique des patients au départ et 3 mois comme mesure de la production de lactate (un substitut du taux glycolytique) et d'OXPHOS respectivement. En bref, les monocytes seront isolés à partir de sang fraîchement prélevé à l'aide du kit d'isolement CD14 de miltenyi biotech conformément au protocole de fabrication. Les monocytes isolés seront ensemencés en triple à une densité de 1X105 cellules par puits. Avant de commencer le test, les cellules seront incubées dans un milieu de test Seahorse additionné de glucose 10 mM et de pyruvate de sodium 1 mM et de glutamine dans un incubateur à 37 ° C sans CO2 pendant 45 min. Une modification supplémentaire des paramètres de la phosphorylation oxydative sera calculée par une modification en temps réel de l'OCR en réponse au traitement avec l'oligomycine (inhibiteur de l'ATPase, 1 μM), le FCCP (0,2 μM) et la roténone (0,5 μM).

Population étudiée :

POPULATION SUJET/MODÈLE PRÉCLINIQUE (Décrire la population sujet, y compris les critères d'inclusion/exclusion ou le modèle animal)

Étudier le design:

• Une étude contrôlée randomisée.
• L'étude sera menée sur des patients admis au département d'hépatologie d'août 2020 à août 2022 à l'ILBS, New Delhi
• Le groupe d'étude comprendra des patients atteints de cirrhose décompensée avec ascite récurrente

Calcul de la taille de l'échantillon : dans l'essai contrôlé randomisé de Singh et al (Journal of Hepatology 2012), la mortalité à 90 jours chez les patients atteints d'ascite récurrente sous midodrine était de 15/20 (75 %) contre 8/20 (40 %) dans le groupe de traitement médical standard (paracentèse à grand volume et perfusions d'albumine). En supposant que la survie pour l'albumine est de 75 % et avec SMT est de 40 %, alors avec un alpha de 5 % et une puissance de 90 %, nous devons recruter 90 cas, soit 45 cas dans chaque groupe. En supposant en outre un taux d'abandon de 10 %, nous devons inscrire 100 cas 50 chaque groupe et répartis au hasard avec la méthode de randomisation par blocs avec une taille de bloc prise égale à 10.

Proportion de survie dans le groupe de traitement à un instant donné = 0,75 Proportion de survie dans le groupe témoin à un instant donné = 0,40 Hazard ratio = 3,19 Puissance (%) = 90 Alpha Error (%) = 5 Sided = 2 Échantillon requis taille du groupe de traitement = 45 Taille d'échantillon requise pour le groupe de contrôle = 45 Erreur alpha (%) Puissance (%) Premier groupe Deuxième groupe 5 70 27 27 80 34 34 90 45 45

Intervention : Thérapie ciblée à l'albumine Surveillance et évaluation : Suivi : 2 semaines, 4 semaines, 3 mois, puis tous les 3 mois pendant 1 an

analyses statistiques

• Toutes les variables doivent être exprimées en moyenne (sd) ou en médiane (gamme)
• Les variables seront comparées par le test U de Mann-Whitney
• Pour les variables catégorielles, nous utiliserons le test du chi carré ou de Fisher
• L'analyse de survie sera effectuée à l'aide d'une analyse de régression proportionnelle de Cox
• La probabilité actuarielle de survie est calculée par le graphique de Kaplan-Meier et comparée par le test du log-rank.
• Une analyse de risque de survie concurrente avec des événements concurrents tels que TIPS et une greffe de foie serait effectuée Effets indésirables : réactions allergiques à l'albumine, aggravation de la dyspnée, surcharge volémique

Problèmes éthiques de l'étude et plans pour résoudre ces problèmes :

Il n'y a pas de problèmes éthiques en ce qui concerne le protocole d'essai. L'albumine est systématiquement recommandée pour la prise en charge des patients atteints de cirrhose avec ascite. Dans un vaste essai multicentrique, il a été démontré qu'une dose élevée d'albumine de 40 grammes/semaine améliorait les résultats chez les cirrhotiques présentant une ascite non compliquée. Cela manque cependant d'application clinique basée sur la faisabilité de fournir des doses élevées dans un pays à ressources limitées comme l'Inde. Nos données fourniraient donc une approche ciblée (escalade/désescalade) basée sur une réponse individualisée pour chaque patient et son effet sur l'amélioration des résultats globaux. Le médicament à l'étude serait fourni gratuitement et le coût des investigations spéciales qui ne font pas partie de la norme de soins ne serait pas supporté par les patients.