Werkzaamheid van gerichte en responsgestuurde albuminetherapie versus standaard medische behandeling bij de resultaten van terugkerende ascites bij patiënten met gedecompenseerde cirrose.

Studieontwerp Doelstelling en doelstellingen Primair

• Onderzoek naar de werkzaamheid van gerichte albuminetherapie versus standaard medische behandeling bij het verminderen van de mortaliteit na 6 maanden bij recidiverende ascites bij patiënten met gedecompenseerde cirrose

Secundaire doelstellingen

• De frequentie van therapeutische paracentese in beide groepen bestuderen
• Incidentie van complicaties: door paracentese geïnduceerde circulatoire disfunctie (PICD), AKI, hyponatriëmie, bacteriële infecties, hepatische encefalopathie en varicesbloeding
• Impact op systemische hemodynamica en portale druk
• Impact op kwetsbaarheid en sarcopenie
• Tijd tot resolutie van ascites in beide groepen
• Veranderingen in nierreserve zoals beoordeeld door sequentiële op cystatine C gebaseerde vergelijkingen voor eGFR en andere biomarkers (urine-NGAL, Kidney Injury molecule-1, Liver-Fatty Acid Binding Protein (L-FABP) elke 3 maanden)
• Bijwerkingen en stopzettingspercentages van bètablokkers in beide groepen
• Overleving vrij van levertransplantatie en TIPS in beide groepen na 6 maanden en 1 jaar
• Kwaliteit van leven zoals beoordeeld door verkorte enquête-36 versie (SF-36)
• Effect van albuminetherapie op immunomodulatie
• Effect van albumine op de mortaliteit na 12 maanden

Methodologie DOSERINGSREGIMEN (Beschrijf de patiënt of de dosering bij het dier) In dit open-label gerandomiseerde onderzoek zullen opeenvolgende patiënten met cirrose die aan de inclusie- en exclusiecriteria voldoen, in het onderzoek worden opgenomen. Details over de berekening van de steekproefomvang worden gegeven in het gedeelte over statistische methoden. De ernst van de leverziekte wordt beoordeeld aan de hand van de ernstscores - CTP- en MELD-score.

De patiënten worden door de coördinator van de klinische proef (CTC) gerandomiseerd in 2 groepen. De CTC zal blind zijn voor de patiënt en de ontvangen behandeling, en de toewijzingsverberging door de opeenvolgend genummerde ondoorzichtige verzegelde enveloppen (SNOSE) -techniek zou worden gedaan. Patiënten zouden worden beoordeeld na 2 weken, 4 weken met serumalbuminespiegels, ascitesgraad en gebruik van diuretica en vervolgens elke 3 maanden

Groep A- Zou standaard medische behandeling krijgen (details zoals bij patiënten voor Groep B) plus gerichte albuminetherapie zou worden gegeven zoals onder:

Patiënten met serumalbumine < 3 g/l met terugkerende ascites - krijgen 20% albumine in een dosering van 60 gram/week totdat de beoogde serumalbuminewaarde van 3,0 g/l is bereikt, hierna krijgen patiënten elke week 40 gram albumine totdat de ascites is verdwenen of serum albumine >3,5 g/L. Patiënten die dit doel bereiken, gaan door met 20 g/week tot de patiënt volledig is verdwenen van ascites en serumalbumine >3,5 g/l of tot een maximum van 6 maanden daarna krijgen patiënten 20 g albumine eenmaal per 2 weken Groep B: Standaard Medisch Behandeling - Zoutbeperking, diuretica met paracentese met groot volume Deze patiënten krijgen een natriumarm dieet (2 g/dag) en krijgen een combinatie van lisdiureticum (furosemide 40-160 mg/dag) en een distaal werkend diureticum ( spironolacton 100-400 mg/dag) met dosisverhoging met stap voor stap met controle op bijwerkingen. Paracentese met groot volume (LVP) zal worden uitgevoerd samen met intraveneuze albumine (8 g/L ascites verwijderd) zoals vereist, met registratie van de frequentie van tikken.

Follow-up: 2 weken, 4 weken daarna elke 3 maanden gedurende 1 jaar

Belangrijke definities:

Terugkerende ascites worden gedefinieerd als ascites die ten minste driemaal terugkeren binnen een periode van 12 maanden, ondanks een natriumarm dieet en adequate doses diuretica.

Het verdwijnen van ascites zou worden gedefinieerd als de afwezigheid van klinische ascites (ascites graad 0 of 1), die ofwel gedeeltelijk kan zijn. Zou worden gedefinieerd als het verdwijnen van ascites met diuretica en volledig zou worden gedefinieerd als het verdwijnen van ascites zonder de noodzaak van diuretica.

Onderzoeken: Baseline HVPG met beoordeling van portale (systemische en pulmonale hemodynamiek) en cardiale hemodynamiek, cystatine C, eenvoudige CT-scan voor beoordeling van sarcopenie. Lichaamsgewicht, bloeddruk en echocardiogram zouden voor alle patiënten worden gedaan. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) zal worden geschat door gebruik te maken van eGFR-vergelijkingen - aanpassing van het dieet bij nierziekte (MDRD6) en gebaseerd op cystatine C (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Daarnaast zal arterieel bloed worden afgenomen na een nacht vasten en bedrust van ten minste 8 uur in rugligging voor plasmarenine-activiteit, plasma-aldosteron- en plasma-norepinefrineconcentratie. Voor alle ingeschreven patiënten zou ook een baseline-urineanalyse met beoordeling van het natriumgehalte in de urine worden uitgevoerd. Patiënten zouden vervolgens HVPG ondergaan na 3-6 maanden en cystatine C elke 3 maanden. Afgezien hiervan zouden urine-neutrofiel-gelatinase-geassocieerde lipocaline (NGAL), plasmarenine-activiteit en serumaldosteronspiegels worden uitgevoerd bij baseline, 3 en 6 maanden. Een herhaalde gewone CT-scan om sarcopenie te beoordelen zou na 3 maanden en na 6 maanden worden uitgevoerd. De follow-up zou 1 jaar zijn of tot TIPS of levertransplantatie.

Albumine-gerelateerde immunologische beoordeling:

Immunomodulatie beschouwen als een belangrijk werkingsmechanisme van albumine. Er zouden aanvullende experimenten worden uitgevoerd bij baseline, 3 en 6 maanden om de albumine-isovormen (HMA, HNA1, HNA2, IMA), niveaus van pro-inflammatoire en ontstekingsremmende cytokines (op multiplex luminex gebaseerde cytokine-array), ontstekingsmediatoren (C- Reactieve proteïne, endotoxine-assay, complementproteïnen; DAMPS); Frequentie en functioneel profiel van aangeboren immuuncellen (monocyten, neutrofielen)

Analyse van albumine-isovormen:

Chemische stoffen Verandering in albumine-isovorm zal worden gedaan door kwantificering van verschillende albumine-modificaties (HMA, HNA1, HNA2, IMA) op een elektronenspray-ionisatie-orbitrap HRMS-systeem "(Q Exative plus) massaspectrometer gekoppeld aan UHPLC van Thermoscientific USA. In het kort het geïsoleerde plasma van het bloed van de patiënt op een bepaald tijdstip (dag 0 en drie maanden) zal worden verdund met gedestilleerd water in een verhouding van 1:4.000, en vervolgens zal 8 µL van dit verdunde plasma worden geïnjecteerd in het krachtige vloeistofchromatografie-elektronenspray-ionisatie MS-systeem . Hoogwaardige vloeistofchromatografiescheiding zal worden uitgevoerd op een C8-kolom met omgekeerde fase (Agilent ZORBAX RRHD 300SB-C8, 2,1 mm id 3 50 mm, 1,8 lm kolom met schroefdraad en een poriegrootte van 300 Å) bij een stroomsnelheid van 0,2 ml /minuut met behulp van een H2O-acetonitril (met 0,1% mierenzuur) oplosmiddelsysteem onder een gradiënt van 90% H2O tot 90% acetonitril over een periode van 25 minuten met acquisitie vanaf 3 minuten. Onder auto-MS-omstandigheden zal massaspectrumanalyse worden uitgevoerd. Een soortgelijke analyse zal ook worden uitgevoerd met exogene albumine-oplossing. De verkregen samengestelde elektronenspray-ionisatie MS-spectra zullen worden geanalyseerd met behulp van de software Protein Deconvolution soft warre (thermowetenschappelijk Duitsland). Hier zullen, na het minimaliseren van het basispiekchromatogram van het totale ionenchromatogram, albumine-massachromatogrammen worden verkregen en geanalyseerd. De verkregen albuminespectra zullen vervolgens worden gedeconvolueerd binnen een massabereik van 66.000-67.000 Da (aangezien het molecuulgewicht [MW] van verschillende albumine-isovormen binnen dit bereik valt. Ten slotte zal aan de hand van de intensiteit van de pieken de hoeveelheid albumine-isovormen worden gemeten en de relatieve hoeveelheid van de verschillende HSA-isovormen worden gerapporteerd, zoals beschreven in Das et.al 2017. Dit zal worden uitgevoerd bij baseline en 3 maanden. (Massaspectrometrie (MS)-kwaliteit water, acetonitril en mierenzuur zullen worden gekocht bij Sigma-Aldrich (St. Louis, MO). Gezuiverd HSA werd gekocht bij Baxter (Gurgaon, India). Alle reagentia zijn van analytische kwaliteit.

Cytokine-array Een panel van 45 cytokines, chemokines en groeifactoren zal worden geanalyseerd in het bloedplasma van de patiëntengroep bij baseline en 3 maanden met behulp van een Bio-Plex multiplex cytokine-bead-assaysysteem (Bio-Rad, CA) volgens het protocol van de fabrikant. De variatiecoëfficiënt voor de intra-assay en inter-assay die wordt overwogen voor multiplex-assays zal < 5% zijn

Profilering van aangeboren immuuncellen:

Totaal volbloed zal worden verzameld van patiënten voor en na de therapie en geëvalueerd op % frequentie van monocyten door kleuring met fluorochroom gelabeld anti-CD14 anti CD16 en voor neutrofielen anti-CD11b anti CD16 anti-CD15, anti-CD66b en zal worden verkregen en geanalyseerd met behulp van flowcytometrie FACS vers (BD biosciences). Voor de functionele profilering van aangeboren immuuncellen zal het bloed in twee delen worden verdeeld. De PBMC's zullen worden geïsoleerd met behulp van ficoll-hypaque (Himedia) en monocyten zullen worden geïsoleerd met behulp van de CD14-isolatiekit van miltenyi biotech volgens het fabricageprotocol. Terwijl een ander deel van het bloed zal worden gebruikt om de neutrofielen te isoleren met behulp van gran-hypaque (Himedia). De intracellulaire cytokinen zoals IFN-y, TNF-a, IL-1b zullen worden geanalyseerd na een lage dosis LPS-stimulatie. Ook zal fagocytische burst of ROS-generatie worden gedaan met behulp van het door de fabrikant beschreven protocol. Opnieuw zullen de gegevens worden verkregen en geanalyseerd met behulp van FACS vers (BD biosciences).

Seahorse metabolische analysemethodologie:

Het effect op het energiemetabolisme van monocyten (die de functionele eigenschap van immuuncellen sturen) wordt geanalyseerd door de extracellulaire verzuringssnelheid (ECAR) en de zuurstofconsumptiesnelheid (OCR) te meten via het Seahorse XF24 Extracellular Flux Analyzer-instrument in perifere bloedmonocyten van patiënten bij baseline en 3 maanden als maatstaf voor lactaatproductie (een surrogaat voor de glycolytische snelheid) en OXPHOS respectievelijk. Kortom, monocyten zullen worden geïsoleerd uit vers verzameld bloed met behulp van de CD14-isolatiekit van Miltenyi Biotech volgens het fabricageprotocol. Geïsoleerde monocyten zullen in drievoud worden uitgezaaid met een dichtheid van 1 x 105 cellen per putje. Voordat de assay wordt gestart, worden de cellen geïncubeerd in Seahorse Assay Medium aangevuld met 10 mM glucose en 1 mM natriumpyruvaat en glutamine in een incubator van 37°C zonder CO2 gedurende 45 minuten. Verdere verandering in parameters van oxidatieve fosforylering zal worden berekend door een real-time verandering in OCR als reactie op behandeling met Oligomycin (ATPase-remmer, 1 μM), FCCP (0,2 μM) en rotenon (0,5 μM).

Studiepopulatie:

ONDERWERPENPOPULATIE/PRE-KLINISCH MODEL (Beschrijf de proefpersoonpopulatie inclusief opname-/uitsluitingscriteria of diermodel)

Studie ontwerp:

• Een gerandomiseerde gecontroleerde studie.
• De studie zal worden uitgevoerd bij patiënten die zijn opgenomen op de afdeling Hepatologie van augustus 2020 tot augustus 2022 bij ILBS, New Delhi
• De studiegroep zal bestaan ​​uit patiënten met gedecompenseerde cirrose met recidiverende ascites

Berekening van de steekproefomvang: In de gerandomiseerde gecontroleerde studie van Singh et al (Journal of Hepatology 2012) was de mortaliteit na 90 dagen bij patiënten met recidiverende ascites op midodrine 15/20 (75%) versus 8/20 (40%) in de standaard medische behandelingsgroep (groot volume paracentese en albumine-infusies). Ervan uitgaande dat de overleving voor albumine 75% is en voor SMT 40%, dan moeten we met alfa van 5% en power 90% 90 gevallen inschrijven, d.w.z. 45 gevallen in elke groep. Verder uitgaande van een uitvalpercentage van 10%, moeten we 100 gevallen inschrijven, 50 per groep en willekeurig worden toegewezen met de blokrandomisatiemethode waarbij de blokgrootte wordt genomen als 10.

Overlevingspercentage in de behandelingsgroep op een bepaald tijdstip = 0,75 Overlevingspercentage in de controlegroep op een bepaald tijdstip = 0,40 Hazardratio = 3,19 Power (%) = 90 Alfafout (%) = 5-zijdig = 2 Vereist monster grootte voor behandelingsgroep = 45 Vereiste steekproefgrootte voor controlegroep = 45 Alfafout (%) Vermogen (%) Eerste groep Tweede groep 5 70 27 27 80 34 34 90 45 45

Interventie: Gerichte albuminetherapie Monitoring en beoordeling: Follow-up: 2 weken, 4 weken, 3 maanden, daarna elke 3 maanden gedurende 1 jaar

statistische analyse

• Alle variabelen worden uitgedrukt in gemiddelde (sd) of mediaan (bereik)
• Variabelen worden vergeleken met de Mann-Whitney U-test
• Voor categorische variabelen gebruiken we Chi-Square of Fisher's test
• Overlevingsanalyse zal worden uitgevoerd met behulp van Cox-proportionele regressieanalyse
• De actuariële overlevingskans wordt berekend met behulp van een Kaplan-Meier-grafiek en vergeleken met een log-ranktoets.
• Concurrerende risico-overlevingsanalyse met concurrerende gebeurtenissen zoals TIPS en levertransplantatie zouden worden uitgevoerd Bijwerkingen: Allergische reacties op albumine, verergering van kortademigheid, volumeoverbelasting Stopregel: Reactie op albumine-infusie

Ethische kwesties in de studie en plannen om deze kwesties aan te pakken:

Er zijn geen ethische problemen met betrekking tot het onderzoeksprotocol. Albumine wordt routinematig aanbevolen voor de behandeling van patiënten met cirrose met ascites. In een groot multicentrisch onderzoek werd aangetoond dat een hoge dosis albumine van 40 gram/week de resultaten verbeterde bij patiënten met cirrose met ongecompliceerde ascites. Dit ontbreekt echter aan klinische toepassing op basis van de haalbaarheid om hoge doses te verstrekken in een land met beperkte middelen als India. Onze gegevens zouden daarom een ​​gerichte aanpak bieden (escalatie/de-escalatie) op basis van een individuele respons voor elke patiënt en het effect ervan op het verbeteren van de algehele resultaten. Het onderzoeksgeneesmiddel zou gratis worden verstrekt en de kosten van speciale onderzoeken die geen deel uitmaken van de zorgstandaard, zouden niet door de patiënten worden gedragen.