Effekten av målinriktad och svarsstyrd albuminterapi kontra standardmedicinsk behandling vid resultat av återkommande ascites hos patienter med dekompenserad cirros.

Studera Design Mål & Mål Primärt

• Att studera effektiviteten av målinriktad albuminterapi jämfört med standardmedicinsk behandling för att minska 6-månaders mortalitet vid återkommande ascites hos patienter med dekompenserad cirrhosis

Sekundära mål

• Att studera frekvensen av terapeutisk paracentes i båda grupperna
• Förekomst av komplikationer: paracentesinducerad cirkulationsdysfunktion (PICD), AKI, hyponatremi, bakteriella infektioner, leverencefalopati och variceal blödning
• Inverkan på systemisk hemodynamik och portaltryck
• Inverkan på skörhet och sarkopeni
• Dags att lösa ascites i båda grupperna
• Förändringar i njurreserv bedömd med sekventiella cystatin C-baserade ekvationer för eGFR och andra biomarkörer (urin-NGAL, njurskademolekyl-1, lever-fettsyrabindande protein (L-FABP) var tredje månad)
• Biverkningar och utsättningsfrekvenser av betablockerare i båda grupperna
• Överlevnad fri från levertransplantation och TIPS i båda grupperna vid 6 månader och 1 år
• Livskvalitet bedömd av kortformsundersökning-36 version (SF-36)
• Effekt av albuminterapi på immunmodulering
• Effekt av albumin på 12-månaders dödlighet

Metod DOS REGIMEN (Beskriv ämnet eller djurets dosering) I denna öppna märkta randomiserade studie kommer konsekutiva cirrospatienter som uppfyller inklusionskriterierna och uteslutningskriterierna att inkluderas i studien. Detaljer om beräkning av urvalsstorlek ges under avsnittet om statistiska metoder. Allvarligheten av leversjukdomen kommer att bedömas enligt svårighetsgraden - CTP och MELD-poäng.

Patienterna kommer att randomiseras till 2 grupper av den kliniska prövningskoordinatorn (CTC). CTC kommer att vara blind för patienten och mottagen behandling, och allokeringsdöljandet av tekniken med sekventiellt numrerade opaque seal envelopes (SNOSE) skulle göras. Patienterna skulle bedömas efter 2 veckor, 4 veckor med serumalbuminnivåer, ascitesgrad och användning av diuretika och sedan var tredje månad

Grupp A- Skulle få standardmedicinsk behandling (detaljer som hos patienter för grupp B) plus riktad albuminterapi skulle ges enligt nedan:

Patienter med serumalbumin <3 g/L med återkommande ascites - Kommer att få 20 % albumin vid 60 gram/vecka tills målserumalbumin på 3,0 g/L uppnås, efter detta skulle patienterna få 40 gram albumin varje vecka tills ascites upplösning eller serum albumin >3,5 g/L. Patienter som uppnår detta mål kommer att fortsätta med 20 g/vecka tills patienten har fullständig upplösning av ascites och serumalbumin >3,5 g/L eller maximalt 6 månader efter detta skulle patienterna få albumin 20 g en gång varannan vecka. Grupp B: Standard medicinsk Behandling - Saltrestriktion, diuretika med paracentes i stor volym Dessa patienter kommer att sättas på lågnatriumdiet (2 g/dag) och ges en kombination av loopdiuretikum (furosemid 40-160 mg/dag) och ett distalt verkande diuretikum ( spironolakton 100-400 mg/dag) med dosökning med ett steg i taget med övervakning av biverkningar. Paracentes med stor volym (LVP) kommer att utföras tillsammans med intravenöst albumin (8 g/L ascites avlägsnat) efter behov med registrering av frekvensen av knackningar.

Uppföljning: 2 veckor, 4 veckor sedan var tredje månad i 1 år

Viktiga definitioner:

Återkommande ascites kommer att definieras som ascites som återkommer vid minst tre tillfällen inom en 12-månadersperiod trots natriumrestriktioner i kosten och adekvata diuretikadoser.

Ascitesupplösning skulle definieras som frånvaro av klinisk ascites (ascites grad 0 eller 1) som antingen kan vara partiell- Skulle definieras som upplösning av ascites på diuretika och fullständig skulle definieras som upplösning av ascites utan behov av diuretika.

Utredningar: Baseline HVPG med bedömning av portal (systemisk och pulmonell hemodynamik) och hjärthemodynamik, cystatin C, vanlig datortomografi för bedömning av sarkopeni. Kroppsvikt, blodtryck och ekokardiogram skulle göras för alla patienter. Glomerulär filtrationshastighet (GFR) kommer att uppskattas genom att använda eGFR-ekvationer -modifiering av kosten vid njursjukdom (MDRD6) och Cystatin C-baserad (kronisk njursjukdom epidemiologiskt samarbete). Tillsammans med detta kommer arteriellt blodprov tas efter fasta över natten och sängvila i minst 8 timmar i ryggläge för plasmareninaktivitet, plasmaaldosteron- och plasmakoncentration av noradrenalin. En baslinjeurinanalys med bedömning av urinnatrium skulle också göras för alla inskrivna patienter. Patienterna skulle därefter genomgå HVPG efter 3-6 månader och cystatin C var tredje månad. Bortsett från detta skulle urinneutrofil-gelatinasassocierat lipokalin (NGAL), plasmareninaktivitet och serumaldosteronnivåer utföras vid baslinjen, 3 och 6 månader. En upprepad vanlig datortomografi för att bedöma sarkopeni skulle göras vid 3 månader och vid 6 månader. Uppföljningen skulle vara 1 år eller fram till TIPS eller levertransplantation.

Albuminrelaterad immunologisk bedömning:

Betraktar immunmodulering som en viktig verkningsmekanism för albumin. Ytterligare experiment skulle göras vid baslinjen, 3 och 6 månader för att bedöma albuminisoformerna (HMA, HNA1, HNA2, IMA), nivåer av pro-inflammatoriska och antiinflammatoriska cytokiner (multiplex luminex-baserad cytokinarray), inflammatoriska mediatorer (C- Reaktivt protein, endotoxinanalys, komplementproteiner; DAMPS ); Frekvens och funktionsprofil för medfödda immunceller (monocyter, neutrofiler)

Analys av albuminisoformer:

Kemikalier Förändring i albuminisoform kommer att göras genom kvantifiering av olika albuminmodifieringar (HMA, HNA1, HNA2, IMA) på ett elektronsprayjoniserings-orbitrap HRMS-system "(Q Exative plus) masspektrometer kopplat till UHPLC från Thermoscientific USA. Kortfattat den isolerade plasman av patienternas blod vid en given tidpunkt (dag 0 och tre månader) kommer att spädas ut med destillerat vatten i ett förhållande på 1:4 000, och sedan kommer 8 uL av denna utspädda plasma att injiceras i högpresterande vätskekromatografi-elektronsprayjoniserings-MS-systemet . Högpresterande vätskekromatografiseparation kommer att utföras på en omvänd fas C8-kolonn (Agilent ZORBAX RRHD 300SB-C8, 2,1 mm id 3 50 mm, 1,8 lm gängad kolonn med en porstorlek på 300 Å) med en flödeshastighet på 0,2 ml /minut med användning av ett H2O-acetonitril (med 0,1 % myrsyra) lösningsmedelssystem under en gradient av 90 % H2O till 90 % acetonitril under en period av 25 minuter med insamling från 3 minuter. Under auto-MS-förhållanden kommer masspektralanalys att utföras. En liknande analys kommer också att utföras med exogen albuminlösning. De erhållna sammansatta elektronsprayjoniserings-MS-spektra kommer att analyseras med programvaran Protein Deconvolution soft warre (termovetenskapligt Tyskland). Här, efter att ha minimerat bastoppkromatogrammet från totaljonkromatogrammet, kommer albuminmassakromatogram att erhållas och analyseras. De erhållna albuminspektra kommer sedan att dekonvolueras inom massintervall från 66 000-67 000 Da (eftersom molekylvikten [MW] för olika albuminisoformer faller inom detta intervall. Slutligen, från topparnas intensitet, kommer förekomsten av albuminisoformer att mätas och den relativa förekomsten av de olika HSA-isoformerna kommer att rapporteras enligt beskrivningen i Das et.al 2017. Detta kommer att utföras vid baslinjen och 3 månader. (Masspektrometri (MS)-kvalitet vatten, acetonitril och myrsyra kommer att köpas från Sigma-Aldrich (St. Louis, MO). Renad HSA köptes från Baxter (Gurgaon, Indien). Alla reagenser kommer att vara av analytisk kvalitet.

Cytokinuppsättning En panel med 45 cytokiner, kemokiner och tillväxtfaktorer kommer att analyseras i blodplasma från patientgruppen vid baslinjen och 3 månader med hjälp av ett Bio-Plex multiplex cytokinpärlanalyssystem (Bio-Rad, CA) enligt tillverkarens protokoll. Variationskoefficienten inom analys och interanalys som beaktas för multiplexanalyser kommer att vara < 5 %

Profilering av medfödda immunceller:

Totalt helblod kommer att samlas in från patienter före och efter behandling och utvärderas för % frekvens av monocyter genom färgning med fluorokrommärkt anti-CD14 anti CD16 och för neutrofiler anti-CD11b anti CD16 anti-CD15, anti-CD66b och kommer att förvärvas och analyseras med hjälp av flödescytometri FACS vers (BD biovetenskap). För funktionell profilering av medfödda immunceller kommer blodet att delas i två delar. PBMCs kommer att isoleras med hjälp av ficoll-hypaque (Himedia) och monocyter kommer att isoleras med CD14-isoleringskit från miltenyi biotech enligt tillverkningsprotokollet. Medan andra delar av blodet kommer att användas för att isolera neutrofilerna med gran-hypaque (Himedia). De intracellulära cytokinerna såsom IFN-y, TNF-a, IL-lb kommer att analyseras efter låg dos av LPS-stimulering. Dessutom kommer fagocytisk burst eller ROS-generering att göras med hjälp av tillverkarens beskrivna protokoll. Återigen kommer data att inhämtas och analyseras med hjälp av FACS-vers (BD biovetenskap).

Seahorse metabolisk analysmetodologi:

Effekt på energimetabolism av monocyter (som styr immuncellernas funktionella egenskaper) vi analyseras genom att mäta den extracellulära försurningshastigheten (ECAR) och syreförbrukningshastigheten (OCR) genom Seahorse XF24 Extracellular Flux Analyzer-instrument i perifera blodmonocyter hos patienter vid baslinjen och 3 månader som ett mått på laktatproduktion (ett surrogat för den glykolytiska hastigheten) respektive OXPHOS. I korthet kommer monocyter att isoleras från nyuppsamlat blod med CD14-isoleringskit från miltenyi biotech enligt tillverkningsprotokollet. Isolerade monocyter sås i tre exemplar med en täthet av 1X105 celler per brunn. Innan analysen påbörjas kommer cellerna att inkuberas i Seahorse Assay Medium kompletterat med 10 mM glukos och 1 mM natriumpyruvat och glutamin i 37°C inkubator utan CO2 i 45 minuter. Ytterligare förändring av parametrar för oxidativ fosforylering kommer att beräknas genom en realtidsändring i OCR som svar på behandling med Oligomycin (ATPashämmare, 1 μM), FCCP (0,2 μM) och rotenon (0,5 μM).

Studera befolkning:

ÄMNESPOPULATION/PRE-KLINISK MODELL (Beskriv ämnespopulationen inklusive inklusions-/exklusionskriterier eller djurmodell)

Studera design:

• En randomiserad kontrollerad studie.
• Studien kommer att genomföras på patienter inlagda på Hepatologiavdelningen från augusti 2020 till augusti 2022 på ILBS, New Delhi
• Studiegruppen kommer att bestå av patienter med dekompenserad cirros med återkommande ascites

Beräkning av provstorlek: I den randomiserade kontrollerade studien av Singh et al (Journal of Hepatology 2012) var 90-dagarsdödligheten hos patienter med återkommande ascites på midodrine 15/20 (75 %) jämfört med 8/20 (40 %) i standard medicinsk behandlingsgrupp (paracentes i stor volym och albumininfusioner). Om vi ​​antar att överlevnaden för albumin är 75% och med SMT är 40%, då med alfa på 5% och kraft 90% behöver vi registrera 90 fall, dvs 45 fall i varje grupp. Om vi ​​vidare antar 10 % avhopp måste vi registrera 100 fall 50 varje grupp och slumpmässigt fördelade med blockrandomiseringsmetoden med blockstorleken tagen som 10.

Andel överlevnad i behandlingsgruppen vid en given tidpunkt = 0,75 Andel överlevnad i kontrollgruppen vid en given tidpunkt = 0,40 Hazard ratio = 3,19 Effekt (%) = 90 Alfafel (%) = 5-sidigt = 2 Erforderligt prov storlek för behandlingsgrupp = 45 Erforderlig provstorlek för kontrollgrupp = 45 Alfafel (%) Effekt (%) Första gruppen Andra gruppen 5 70 27 27 80 34 34 90 45 45

Intervention: Riktad albuminterapi Övervakning och bedömning: Uppföljning: 2 veckor, 4 veckor, 3 månader, sedan var tredje månad i 1 år

Statistisk analys

• Alla variabler ska uttryckas i medelvärde (sd) eller median (intervall)
• Variabler kommer att jämföras med Mann-Whitney U-test
• För kategoriska variabler kommer vi att använda Chi-Square eller Fishers test
• Överlevnadsanalys kommer att göras med hjälp av Cox-proportionell regressionsanalys
• Aktuariella sannolikhet för överlevnad ska beräknas med Kaplan-Meier-graf och jämföras med log-rank test.
• Konkurrerande risköverlevnadsanalys med konkurrerande händelser som TIPS och levertransplantation skulle utföras. Biverkningar: Allergiska reaktioner mot albumin, försämring av andnöd, volymöverbelastning. Stoppregel: Reaktion på albumininfusion

Etiska frågor i studien och planer på att ta itu med dessa frågor:

Det finns inga etiska problem med prövningsprotokollet. Albumin rekommenderas rutinmässigt för behandling av patienter med cirros med ascites. I en stor multicentrisk studie visades det att hög dos albumin på 40 gram/vecka förbättrade resultaten vid cirrose med okomplicerad ascites. Detta saknar dock klinisk tillämpning baserat på möjligheten att tillhandahålla höga doser i ett land med begränsade resurser som Indien. Våra data skulle därför ge ett målinriktat tillvägagångssätt (eskalering/de-eskalering) baserat på respons individuellt för varje patient och dess effekt på förbättrande övergripande resultat. Studieläkemedlet skulle tillhandahållas kostnadsfritt och kostnaderna för särskilda utredningar som inte ingår i standarden för vård skulle inte bäras av patienterna.