Kohdennetun ja vasteohjatun albumiinihoidon tehokkuus verrattuna tavanomaiseen lääketieteelliseen hoitoon toistuvan askiteksen seurauksissa potilailla, joilla on dekompensoitunut kirroosi.

Opintojen suunnittelu Tavoite ja tavoitteet Ensisijainen

• Tutkia kohdennetun albumiinihoidon tehoa tavanomaiseen lääkehoitoon verrattuna 6 kuukauden kuolleisuuden vähentämiseen toistuvaan askitesiin potilailla, joilla on dekompensoitunut kirroosi

Toissijaiset tavoitteet

• Tutkia terapeuttisen paracenteesin tiheyttä molemmissa ryhmissä
• Komplikaatioiden ilmaantuvuus: paracenteesin aiheuttama verenkiertohäiriö (PICD), AKI, hyponatremia, bakteeri-infektiot, hepaattinen enkefalopatia ja suonikohjuverenvuoto
• Vaikutus systeemiseen hemodynamiikkaan ja portaalipaineisiin
• Vaikutus haurauteen ja sarkopeniaan
• Aika ratkaista askites molemmissa ryhmissä
• Munuaisvarannon muutokset, jotka on arvioitu peräkkäisillä kystatiini C:hen perustuvilla yhtälöillä eGFR:lle ja muille biomarkkereille (virtsa-NGAL, munuaisvauriomolekyyli-1, maksa-rasvahappoa sitova proteiini (L-FABP) kolmen kuukauden välein)
• Haittavaikutukset ja beetasalpaajien keskeyttämisluvut molemmissa ryhmissä
• Eloonjääminen ilman maksansiirtoa ja TIPS:iä molemmissa ryhmissä 6 kuukauden ja 1 vuoden kohdalla
• Elämänlaatu arvioituna lyhyen kyselylomakkeen 36-versiolla (SF-36)
• Albumiinihoidon vaikutus immunomodulaatioon
• Albumiinin vaikutus 12 kuukauden kuolleisuuteen

Metodologia ANNOSTUSOHJELMA (Kuvailkaa kohteen tai eläimen annostusta) Tässä avoimessa satunnaistetussa tutkimuksessa peräkkäiset kirroosipotilaat, jotka täyttävät sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit, otetaan mukaan tutkimukseen. Otoskoon laskennan yksityiskohdat on annettu tilastolliset menetelmät -osiossa. Maksasairauden vakavuus arvioidaan vakavuuspisteiden - CTP- ja MELD-pisteiden - mukaan.

Kliinisen tutkimuksen koordinaattori (CTC) satunnaistaa potilaat kahteen ryhmään. CTC on sokea potilaalle ja saadulle hoidolle, ja allokointi piilotetaan peräkkäin numeroidulla läpinäkymättömällä suljetulla kirjekuorella (SNOSE) -tekniikalla. Potilaat arvioitiin 2 viikon, 4 viikon kuluttua seerumin albumiinitasoista, askitesasteesta ja diureettien käytöstä ja sen jälkeen 3 kuukauden välein

Ryhmä A – Saisi tavanomaista lääketieteellistä hoitoa (yksityiskohdat kuten ryhmän B potilailla) sekä kohdennettua albumiinihoitoa seuraavasti:

Potilaat, joiden seerumin albumiini on <3 g/l ja toistuva askites - saavat 20 % albumiinia annoksella 60 grammaa/viikko, kunnes seerumin albumiinin tavoitearvo on 3,0 g/l. Tämän jälkeen potilaat saavat 40 grammaa albumiinia joka viikko, kunnes askites häviää tai seerumi albumiini > 3,5 g/l. Potilaat, jotka saavuttavat tämän tavoitteen, jatkavat annoksella 20 g/viikko, kunnes potilaalla on täydellinen askites ja seerumin albumiini >3,5 g/l, tai enintään 6 kuukautta tämän jälkeen potilaat saavat albumiinia 20 g kerran kahdessa viikossa. Ryhmä B: Standard Medical Hoito - Suolarajoitus, diureetit suurella paracenteesilla Nämä potilaat asetetaan vähänatriumiselle ruokavaliolle (2 g/vrk) ja heille annetaan loop-diureetin (furosemidi 40-160 mg/vrk) ja distaalisesti vaikuttavan diureetin ( spironolaktoni 100-400 mg/vrk) nostamalla annosta askel kerrallaan ja seuraten sivuvaikutuksia. Suuren tilavuuden paracenteesi (LVP) suoritetaan yhdessä suonensisäisen albumiinin kanssa (8 g/l askites poistettu) tarpeen mukaan ja tallennetaan napautustiheys.

Seuranta: 2 viikkoa, 4 viikkoa ja sitten 3 kuukauden välein 1 vuoden ajan

Tärkeitä määritelmiä:

Toistuva askites määritellään askitekseksi, joka uusiutuu vähintään kolme kertaa 12 kuukauden aikana huolimatta ruokavalion natriumrajoituksesta ja riittävistä diureettiannoksista.

Askites parantuminen määritellään kliinisen askiteksen puuttumiseksi (askites aste 0 tai 1), joka voi olla joko osittaista. Määritettäisiin askiteksen häviämiseksi diureetteilla ja täydellinen askites paranemiseksi ilman diureettien tarvetta.

Tutkimukset: Lähtötilanteen HVPG portaalin (systeeminen ja keuhkojen hemodynamiikka) ja sydämen hemodynamiikan arviointi, kystatiini C, pelkkä CT-skannaus sarkopenian arvioimiseksi. Kaikille potilaille tehdään ruumiinpaino, verenpaine ja kaikukäyrä. Glomerulaarinen suodatusnopeus (GFR) arvioidaan käyttämällä eGFR-yhtälöitä - ruokavalion modifikaatio munuaissairaudessa (MDRD6) ja kystatiini C -pohjainen (kroonisen munuaissairauden epidemiologiayhteistyö). Tämän lisäksi valtimoverinäyte otetaan yön paaston ja vähintään 8 tunnin makuuasennossa vuodelevon jälkeen plasman reniiniaktiivisuuden, plasman aldosteroni- ja plasman norepinefriinipitoisuuden selvittämiseksi. Kaikille mukaan otetuille potilaille tehtäisiin myös lähtötilanteen virtsaanalyysi, jossa arvioidaan natriumin määrä virtsan suhteen. Tämän jälkeen potilaille tehtiin HVPG 3-6 kuukauden kuluttua ja kystatiini C 3 kuukauden välein. Tämän lisäksi virtsan neutrofiili-gelatinaasiin liittyvä lipokaliini (NGAL), plasman reniiniaktiivisuus ja seerumin aldosteronitasot mitataan lähtötilanteessa, 3 ja 6 kuukauden kohdalla. Uusi tavallinen CT-skannaus sarkopenian arvioimiseksi tehdään 3 kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua. Seuranta olisi 1 vuosi tai TIPS- tai maksansiirtoon asti.

Albumiiniin liittyvä immunologinen arviointi:

Immunomodulaatiota pidetään tärkeänä albumiinin vaikutusmekanismina. Lisäkokeita tehtäisiin lähtötilanteessa, 3 ja 6 kuukauden kuluttua albumiinin isoformien (HMA, HNA1, HNA2, IMA), tulehdusta edistävien ja anti-inflammatoristen sytokiinien (multiplex luminex -pohjainen sytokiinisarja), tulehdusvälittäjien (C- Reaktiivinen proteiini, endotoksiinimääritys, komplimenttiproteiinit; DAMPS ); Synnynnäisten immuunisolujen (monosyytit, neutrofiilit) esiintymistiheys ja toimintaprofiili

Albumiinin isoformien analyysi:

Kemikaalit Albumiinin isoformin muutos tehdään kvantifioimalla erilaiset albumiinimodifikaatiot (HMA, HNA1, HNA2, IMA) elektronisuihku-ionisaatioorbitrap HRMS -järjestelmällä "(Q Exative plus) massaspektrometri, joka on kytketty UHPLC:hen Thermoscientific USA:sta. Lyhyesti eristetystä plasmasta potilaiden veri tiettynä ajankohtana (päivä 0 ja 3 kuukautta) laimennetaan tislatulla vedellä suhteessa 1:4 000, ja sitten 8 ul tätä laimennettua plasmaa ruiskutetaan korkean suorituskyvyn nestekromatografia-elektronisumutusionisaatio-MS-järjestelmään. . Tehokas nestekromatografinen erotus suoritetaan käänteisfaasi C8-kolonnilla (Agilent ZORBAX RRHD 300SB-C8, 2,1 mm id 3 50 mm, 1,8 lm kierrekolonni, jonka huokoskoko on 300 Å) virtausnopeudella 0,2 ml /minuutti käyttäen H20-asetonitriilin (0,1 % muurahaishappoa) liuotinsysteemiä gradientissa 90 % H20 - 90 % asetonitriili 25 minuutin aikana, jolloin hankinta alkaa 3 minuutista. Auto-MS-olosuhteissa suoritetaan massaspektrianalyysi. Samanlainen analyysi suoritetaan myös eksogeenisellä albumiiniliuoksella. Saadut yhdisteen elektronisuihku-ionisaatio-MS-spektrit analysoidaan Protein Deconvolution soft warre -ohjelmistolla (termostieteellinen saksa). Sen jälkeen kun emäshuippukromatogrammi on minimoitu kokonaisionikromatogrammista, saadaan albumiinimassakromatogrammit ja ne analysoidaan. Saadut albumiinispektrit dekonvoluutoidaan sitten massaalueella 66 000 - 67 000 Da (koska albumiinin eri isoformien molekyylipaino [MW] on tällä alueella. Lopuksi huippujen intensiteetistä mitataan albumiinin isoformien runsaus ja eri HSA-isoformien suhteellinen runsaus raportoidaan julkaisussa Das et.al 2017 kuvatulla tavalla. Tämä suoritetaan lähtötilanteessa ja 3 kuukauden kuluttua. (Massaspektrometria (MS) -laatuista vettä, asetonitriiliä ja muurahaishappoa ostetaan Sigma-Aldrichilta (St. Louis, MO). Puhdistettu HSA ostettiin Baxterilta (Gurgaon, Intia). Kaikki reagenssit ovat analyysilaatua.

Sytokiinijoukko 45 sytokiinin, kemokiinin ja kasvutekijän paneeli analysoidaan potilasryhmän veriplasmassa lähtötilanteessa ja 3 kuukauden kuluttua käyttämällä Bio-Plex-multipleksisytokiinihelmimääritysjärjestelmää (Bio-Rad, CA) valmistajan ohjeiden mukaisesti. Multipleksimäärityksissä huomioon otettava analyysin sisäinen ja määritysten välinen vaihtelukerroin on < 5 %

Synnynnäisten immuunisolujen profilointi:

Potilailta kerätään kokoveri ennen hoidon aloittamista ja sen jälkeen ja arvioidaan monosyyttien prosentuaalinen esiintymistiheys värjäämällä fluorokromilla merkityllä anti-CD14 anti-CD16:lla ja neutrofiileillä anti-CD11b anti-CD16 anti-CD15, anti-CD66b, ja se kerätään ja analysoidaan käyttämällä virtaussytometria FACS jae (BD biosciences). Synnynnäisten immuunisolujen toiminnallista profilointia varten veri jaetaan kahteen osaan. PBMC:t eristetään käyttämällä ficoll-hypaquea (Himedia) ja monosyytit eristetään käyttämällä CD14-eristyssarjaa miltenyi biotechilta valmistusprotokollan mukaisesti. Sitä vastoin muuta osaa verestä käytetään neutrofiilien eristämiseen käyttämällä gran-hypaquea (Himedia). Solunsisäiset sytokiinit, kuten IFN-y, TNF-a, IL-1b, analysoidaan pienen LPS-stimulaation annoksen jälkeen. Myös fagosyyttipurske tai ROS-generointi tehdään käyttämällä valmistajan kuvattua protokollaa. Jälleen tiedot kerätään ja analysoidaan käyttämällä FACS-versiota (BD biosciences).

Merihevosen metabolisen analyysin metodologia:

Vaikutus monosyyttien energia-aineenvaihduntaan (joka ohjaavat immuunisolujen toiminnallista ominaisuutta) analysoidaan mittaamalla solunulkoinen happamoitumisnopeus (ECAR) ja hapenkulutusnopeus (OCR) Seahorse XF24 Extracellular Flux Analyzer -laitteen avulla potilaiden perifeerisen veren monosyyteissä lähtötilanteessa ja 3 kuukautta laktaatin tuotannon mittana (korvike glykolyyttiselle nopeudelle) ja OXPHOS, vastaavasti. Lyhyesti sanottuna monosyytit eristetään juuri kerätystä verestä käyttämällä CD14-eristyssarjaa miltenyi biotechilta valmistusprotokollan mukaisesti. Eristetyt monosyytit kylvetään kolmena rinnakkaisena tiheydellä 1 x 105 solua kuoppaa kohti. Ennen määrityksen aloittamista soluja inkuboidaan Seahorse Assay Mediumissa, johon on lisätty 10 mM glukoosia ja 1 mM natriumpyruvaattia ja glutamiinia 37 °C:n inkubaattorissa ilman CO2:ta 45 minuutin ajan. Lisämuutos oksidatiivisen fosforylaation parametreissä lasketaan OCR:n reaaliaikaisella muutoksella vasteena oligomysiinillä (ATPaasi-inhibiittori, 1 µM), FCCP:llä (0,2 µM) ja rotenonilla (0,5 µM).

Tutkimusväestö:

KOHTEEN POPULAATIO/ESIKLIINISET MALLI (kuvaile kohdepopulaatiota mukaan lukien sisällyttäminen/poissulkemiskriteerit tai eläinmalli)

Opintojen suunnittelu:

• Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.
• Tutkimus tehdään potilailla, jotka on otettu hepatologian osastolle elokuusta 2020 elokuuhun 2022 ILBS:ssä, New Delhissä.
• Tutkimusryhmä koostuu potilaista, joilla on dekompensoitunut kirroosi ja toistuva askites

Näytteen koon laskeminen: Singhin et al:n (Journal of Hepatology 2012) satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa toistuvaa askitesta sairastavien potilaiden 90 päivän kuolleisuus midodriinihoidon aikana oli 15/20 (75 %) vs. 8/20 (40 %) tavallinen lääkehoitoryhmä (suuren määrän paracenteesi ja albumiini-infuusiot). Jos oletetaan, että albumiinin eloonjääminen on 75 % ja SMT:llä 40 %, niin alfalla 5 % ja teholla 90 % meidän on rekisteröitävä 90 tapausta eli 45 tapausta jokaiseen ryhmään. Edelleen olettaen 10 %:n keskeyttämisprosentin meidän on rekisteröitävä 100 tapausta 50 kustakin ryhmästä ja jaettava satunnaisesti lohkosatunnaistusmenetelmällä, jolloin lohkokoko on 10.

Eloonjäämisosuus hoitoryhmässä tiettynä ajankohtana = 0,75 eloonjäämisen osuus kontrolliryhmässä tiettynä ajankohtana = 0,40 vaarasuhde = 3,19 Teho (%) = 90 Alfa-virhe (%) = 5-sivuinen = 2 Vaadittu näyte koko hoitoryhmälle = 45 Vaadittu otoskoko kontrolliryhmälle = 45 Alfa-virhe (%) Teho (%) Ensimmäinen ryhmä Toinen ryhmä 5 70 27 27 80 34 34 90 45 45

Interventio: Kohdennettu albumiinihoito Seuranta ja arviointi: Seuranta: 2 viikkoa, 4 viikkoa, 3 kuukautta, sitten 3 kuukauden välein 1 vuoden ajan

Tilastollinen analyysi

• Kaikki muuttujat on ilmaistava keskiarvona (sd) tai mediaanina (alue)
• Muuttujia verrataan Mann-Whitney U -testillä
• Kategorisille muuttujille käytämme Chi-Square- tai Fisherin testiä
• Eloonjäämisanalyysi tehdään Coxin suhteellisella regressioanalyysillä
• Vakuutusmatemaattinen eloonjäämistodennäköisyys lasketaan Kaplan-Meier-kaaviolla ja sitä verrataan logrank-testillä.
• Kilpaileva riskieloonjäämisanalyysi kilpailevien tapahtumien kanssa, kuten TIPS ja maksansiirto suoritettaisiin Haittavaikutukset: Allergiset reaktiot albumiinille, hengenahdistuksen paheneminen, tilavuuden ylikuormitus Pysäytyssääntö: Reaktio albumiiniinfuusioon

Tutkimuksen eettiset kysymykset ja suunnitelmat näiden ongelmien ratkaisemiseksi:

Kokeiluprotokollassa ei ole eettisiä ongelmia. Albumiinia suositellaan rutiininomaisesti potilaiden hoitoon, joilla on kirroosi ja askites. Laajassa monikeskisessä tutkimuksessa osoitettiin, että suuri albumiiniannos 40 grammaa viikossa paransi tuloksia kirroosissa, jossa oli komplisoitumatonta askitesta. Tästä ei kuitenkaan ole kliinistä sovellusta, joka perustuu mahdollisuuteen tarjota suuria annoksia resurssirajoitteisessa maassa, kuten Intiassa. Tietomme tarjoaisivat siksi kohdistetun lähestymistavan (eskaloituminen/deeskalaatio), joka perustuu kullekin potilaalle yksilöityyn vasteeseen ja sen vaikutukseen yleisten tulosten parantamiseen. Tutkimuslääke toimitettaisiin ilmaiseksi, eivätkä potilaat maksaisi erityistutkimusten kustannuksia, jotka eivät kuulu hoitotasoon.