Eficacia de la terapia con albúmina dirigida y guiada por la respuesta frente al tratamiento médico estándar en los resultados de la ascitis recurrente en pacientes con cirrosis descompensada.

Diseño del estudio Finalidad y objetivos Primario

• Estudiar la eficacia de la terapia dirigida con albúmina frente al tratamiento médico estándar en la reducción de la mortalidad a los 6 meses en la ascitis recurrente en pacientes con cirrosis descompensada

Objetivos secundarios

• Estudiar la frecuencia de paracentesis terapéutica en ambos grupos
• Incidencia de complicaciones: disfunción circulatoria inducida por paracentesis (PICD), AKI, hiponatremia, infecciones bacterianas, encefalopatía hepática y hemorragia por várices
• Impacto en la hemodinámica sistémica y las presiones portales
• Impacto en la fragilidad y la sarcopenia
• Tiempo de resolución de la ascitis en ambos grupos
• Cambios en la reserva renal evaluados mediante ecuaciones secuenciales basadas en cistatina C para eGFR y otros biomarcadores (orina-NGAL, molécula de daño renal 1, proteína de unión a ácidos grasos del hígado (L-FABP) cada 3 meses)
• Efectos adversos y tasas de interrupción de los betabloqueantes en ambos grupos
• Supervivencia libre de trasplante hepático y TIPS en ambos grupos a los 6 meses y al año
• Calidad de vida evaluada por la encuesta de formato corto-36 versión (SF-36)
• Efecto de la terapia con albúmina en la inmunomodulación
• Efecto de la albúmina sobre la mortalidad a los 12 meses

Metodología RÉGIMEN DE DOSIFICACIÓN (Describa la dosificación del sujeto o del animal) En este estudio aleatorizado abierto, se inscribirán en el estudio pacientes cirróticos consecutivos que cumplan los criterios de inclusión y los criterios de exclusión. Los detalles del cálculo del tamaño de la muestra se dan en la sección de métodos estadísticos. La gravedad de la enfermedad hepática se evaluará de acuerdo con las puntuaciones de gravedad: puntuación CTP y MELD.

Los pacientes serán asignados al azar a 2 grupos por el coordinador del ensayo clínico (CTC). El CTC será ciego al paciente y al tratamiento recibido, y se realizaría la ocultación de la asignación mediante la técnica de sobres cerrados opacos numerados secuencialmente (SNOSE). Los pacientes serían evaluados a las 2 semanas, 4 semanas con niveles de albúmina sérica, grado de ascitis y uso de diuréticos y luego cada 3 meses

Grupo A: recibiría tratamiento médico estándar (detalles como en los pacientes del Grupo B) más la terapia de albúmina dirigida se administraría como se indica a continuación:

Pacientes con albúmina sérica <3 g/l con ascitis recurrente: recibirán albúmina al 20 % a razón de 60 gramos/semana hasta que se logre la albúmina sérica objetivo de 3,0 g/l; albúmina >3,5 g/l. Los pacientes que alcancen este objetivo continuarán con 20 g/semana hasta que el paciente tenga una resolución completa de la ascitis y la albúmina sérica >3,5 g/L o un máximo de 6 meses después de que los pacientes reciban albúmina 20 g una vez cada 2 semanas Grupo B: Medicina estándar Tratamiento- Restricción de sal, diuréticos con paracentesis de gran volumen Estos pacientes recibirán una dieta baja en sodio (2 g/día) y se les administrará una combinación de diurético de asa (furosemida 40-160 mg/día) y un diurético de acción distal ( espironolactona 100-400 mg/día) con aumento de la dosis en un paso a la vez con control de los efectos secundarios. Se realizará una paracentesis de gran volumen (LVP) junto con albúmina intravenosa (se eliminaron 8 g/L de ascitis) según se requiera con registro de la frecuencia de las punciones.

Seguimiento: 2 semanas, 4 semanas y luego cada 3 meses durante 1 año

Definiciones importantes:

La ascitis recurrente se define como ascitis que recurre en al menos tres ocasiones dentro de un período de 12 meses a pesar de la restricción de sodio en la dieta y dosis adecuadas de diuréticos.

La resolución de la ascitis se definiría como la ausencia de ascitis clínica (grado de ascitis 0 o 1) que puede ser parcial: se definiría como la resolución de la ascitis con diuréticos y completa se definiría como la resolución de la ascitis sin necesidad de diuréticos.

Investigaciones: GPVH inicial con evaluación de hemodinámica portal (pulmonar y sistémica) y hemodinámica cardíaca, cistatina C, tomografía computarizada simple para evaluación de sarcopenia. El peso corporal, la presión arterial y el ecocardiograma se harían para todos los pacientes. La tasa de filtración glomerular (TFG) se estimará mediante el uso de ecuaciones de eGFR -modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD6) y basadas en la cistatina C (Colaboración epidemiológica de la enfermedad renal crónica). Junto con esto, se recolectará una muestra de sangre arterial después del ayuno nocturno y el reposo en cama al menos durante 8 h en posición supina para la actividad de renina plasmática, la concentración de aldosterona plasmática y norepinefrina plasmática. También se realizaría un análisis de orina inicial con evaluación del sodio urinario para todos los pacientes inscritos. Posteriormente, los pacientes se someterían a GPVH después de 3 a 6 meses y cistatina C cada 3 meses. Aparte de esto, la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos en orina (NGAL), la actividad de renina plasmática y los niveles de aldosterona sérica se realizarían al inicio del estudio, a los 3 y 6 meses. Se repetiría una tomografía computarizada simple para evaluar la sarcopenia a los 3 meses ya los 6 meses. El seguimiento sería de 1 año o hasta TIPS o trasplante hepático.

Evaluación inmunológica relacionada con la albúmina:

Considerando la inmunomodulación como un importante mecanismo de acción de la albúmina. Se realizarían experimentos adicionales al inicio, a los 3 y 6 meses para evaluar las isoformas de albúmina (HMA, HNA1, HNA2, IMA), los niveles de citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias (matriz de citoquinas basada en multiplex luminex), mediadores inflamatorios (C- Proteína reactiva, ensayo de endotoxinas, proteínas complementarias, DAMPS); Frecuencia y perfil funcional de las células inmunes innatas (monocitos, neutrófilos)

Análisis de isoformas de albúmina:

Químicos El cambio en la isoforma de albúmina se realizará mediante la cuantificación de diferentes modificaciones de albúmina (HMA, HNA1, HNA2, IMA) en un sistema HRMS orbitrap de ionización por pulverización de electrones "(Q Exative plus) espectrómetro de masas acoplado a UHPLC de Thermoscientific USA. Brevemente el plasma aislado de la sangre de los pacientes en un momento determinado (día 0 y tres meses) se diluirá con agua destilada en una proporción de 1:4000, y luego se inyectarán 8 uL de este plasma diluido en el sistema MS de cromatografía líquida de alto rendimiento con ionización por pulverización de electrones . La separación por cromatografía líquida de alta resolución se realizará en una columna C8 de fase inversa (Agilent ZORBAX RRHD 300SB-C8, 2,1 mm de d.i. 3 50 mm, columna roscada de 1,8 lm con un tamaño de poro de 300 Å) a un caudal de 0,2 ml /minuto utilizando un sistema disolvente de H2O-acetonitrilo (con 0,1 % de ácido fórmico) bajo un gradiente de 90 % de H2O a 90 % de acetonitrilo durante un período de 25 minutos con una adquisición que comienza a los 3 minutos. En condiciones de auto-MS, se realizará un análisis espectral de masas. También se realizará un análisis similar con solución de albúmina exógena. Los espectros de MS de ionización por pulverización de electrones compuestos obtenidos se analizarán usando el software Protein Deconvolution soft warre (thermoscientific alemania). Aquí, después de minimizar el cromatograma de pico base del cromatograma de iones totales, se obtendrán y analizarán los cromatogramas de masa de albúmina. Los espectros de albúmina obtenidos se desconvolucionarán dentro del rango de masas de 66 000 a 67 000 Da (ya que el peso molecular [MW] de varias isoformas de albúmina se encuentra dentro de este rango). Finalmente, a partir de la intensidad de los picos, se medirá la abundancia de isoformas de albúmina y se informará la abundancia relativa de las diversas isoformas de HSA como se describe en Das et.al 2017. Esto se realizará al inicio y a los 3 meses. (El agua de grado de espectrometría de masas (MS), el acetonitrilo y el ácido fórmico se adquirirán de Sigma-Aldrich (St. Louis, MO). La HSA purificada se adquirió de Baxter (Gurgaon, India). Todos los reactivos serán de grado analítico.

Matriz de citoquinas Se analizará un panel de 45 citoquinas, quimioquinas y factores de crecimiento en el plasma sanguíneo del grupo de pacientes al inicio y 3 meses usando un sistema de ensayo de perlas de citoquinas multiplex Bio-Plex (Bio-Rad, CA) según el protocolo del fabricante. El coeficiente de variación intraensayo e interensayo considerado para los ensayos multiplex será < 5%

Perfilado de células inmunitarias innatas:

Se recolectará sangre entera total de los pacientes antes y después de la terapia y se evaluará el % de frecuencia de monocitos mediante tinción con anti-CD14 anti CD16 marcado con fluorocromo y para neutrófilos anti-CD11b anti CD16 anti-CD15, anti-CD66b y se adquirirá y analizará usando citometría de flujo FACS verse (BD biosciences). Para el perfil funcional de las células inmunitarias innatas, la sangre se dividirá en dos partes. Las PBMC se aislarán con ficoll-hypaque (Himedia) y los monocitos se aislarán con el kit de aislamiento de CD14 de miltenyi biotech según el protocolo de fabricación. Mientras que otra parte de la sangre se utilizará para aislar los neutrófilos utilizando gran-hypaque (Himedia). Las citoquinas intracelulares como IFN-y, TNF-a, IL-1b se analizarán después de una dosis baja de estimulación con LPS. Además, el estallido fagocítico o la generación de ROS se realizará utilizando el protocolo descrito por el fabricante. Una vez más, los datos se adquirirán y analizarán utilizando FACS verse (BD biosciences).

Metodología de análisis metabólico del caballito de mar:

El efecto sobre el metabolismo energético de los monocitos (que guían la propiedad funcional de las células inmunitarias) se analizará midiendo la tasa de acidificación extracelular (ECAR) y la tasa de consumo de oxígeno (OCR) a través del instrumento Seahorse XF24 Extracell Flux Analyzer en monocitos de sangre periférica de pacientes al inicio y 3 meses como medida de la producción de lactato (un sustituto de la tasa glucolítica) y OXPHOS respectivamente. En resumen, los monocitos se aislarán de sangre recién recolectada utilizando el kit de aislamiento de CD14 de miltenyi biotech según el protocolo de fabricación. Los monocitos aislados se sembrarán por triplicado a una densidad de 1X105 células por pocillo. Antes de comenzar el ensayo, las células se incubarán en medio de ensayo Seahorse complementado con glucosa 10 mM y piruvato de sodio 1 mM y glutamina en una incubadora a 37 °C sin CO2 durante 45 min. Se calculará un cambio adicional en los parámetros de la fosforilación oxidativa mediante un cambio en tiempo real en OCR en respuesta al tratamiento con oligomicina (inhibidor de ATPasa, 1 μM), FCCP (0,2 μM) y rotenona (0,5 μM).

Población de estudio:

POBLACIÓN DE SUJETOS/MODELO PRECLÍNICO (Describa la población de sujetos, incluidos los criterios de inclusión/exclusión o el modelo animal)

Diseño del estudio:

• Un estudio controlado aleatorizado.
• El estudio se llevará a cabo en pacientes ingresados ​​en el Departamento de Hepatología desde agosto de 2020 hasta agosto de 2022 en ILBS, Nueva Delhi.
• El grupo de estudio estará formado por pacientes de cirrosis descompensada con ascitis recurrente

Cálculo del tamaño de la muestra: en el ensayo controlado aleatorio de Singh et al (Journal of Hepatology 2012), la mortalidad a los 90 días en pacientes con ascitis recurrente en midodrina fue 15/20 (75 %) frente a 8/20 (40 %) en el grupo de tratamiento médico estándar (paracentesis de gran volumen e infusiones de albúmina). Suponiendo que la supervivencia para la albúmina es del 75 % y con SMT es del 40 %, entonces con un alfa del 5 % y una potencia del 90 %, necesitamos inscribir 90 casos, es decir, 45 casos en cada grupo. Además, suponiendo una tasa de abandono del 10 %, necesitamos inscribir 100 casos, 50 en cada grupo y asignarlos al azar con el método de asignación al azar en bloques con un tamaño de bloque tomado como 10.

Proporción de supervivencia en el grupo de tratamiento en un momento dado = 0,75 Proporción de supervivencia en el grupo de control en un momento dado = 0,40 Razón de riesgo = 3,19 Poder (%) = 90 Error alfa (%) = 5 caras = 2 Muestra requerida tamaño para el grupo de tratamiento = 45 Tamaño de muestra requerido para el grupo de control = 45 Error alfa (%) Potencia (%) Primer grupo Segundo grupo 5 70 27 27 80 34 34 90 45 45

Intervención: Terapia de albúmina dirigida Supervisión y evaluación: Seguimiento: 2 semanas, 4 semanas, 3 meses, luego cada 3 meses durante 1 año

análisis estadístico

• Todas las variables se expresarán en media (sd) o mediana (rango)
• Las variables se compararán mediante la prueba U de Mann-Whitney
• Para variables categóricas usaremos Chi-Cuadrado o prueba de Fisher
• El análisis de supervivencia se realizará utilizando el análisis de regresión proporcional de Cox.
• La probabilidad actuarial de supervivencia se calculará mediante el gráfico de Kaplan-Meier y se comparará mediante la prueba de rango logarítmico.
• Se realizaría un análisis de supervivencia de riesgo competitivo con eventos competitivos como TIPS y trasplante de hígado Efectos adversos: Reacciones alérgicas a la albúmina, empeoramiento de la disnea, sobrecarga de volumen Regla de suspensión: Reacción a la infusión de albúmina

Cuestiones éticas en el estudio y planes para abordar estas cuestiones:

No hay problemas éticos con respecto al protocolo del ensayo. La albúmina se recomienda de forma rutinaria para el tratamiento de pacientes con cirrosis con ascitis. En un gran ensayo multicéntrico se demostró que una dosis alta de albúmina de 40 gramos/semana mejoró los resultados en cirróticos con ascitis sin complicaciones. Sin embargo, esto carece de aplicación clínica basada en la viabilidad de proporcionar dosis altas en un país con recursos limitados como la India. Por lo tanto, nuestros datos proporcionarían un enfoque específico (escalada/desescalada) basado en la respuesta individualizada para cada paciente y su efecto en la mejora de los resultados generales. El fármaco del estudio se proporcionaría sin costo y el costo de las investigaciones especiales que no forman parte del estándar de atención no correría a cargo de los pacientes.