비대상성 간경변증 환자의 재발성 복수 결과에서 표적 및 반응 유도 알부민 요법 대 표준 약물 치료의 효능.

연구 설계 목표 및 목표 기본

• 비대상성 간경변증 환자의 재발성 복수에서 6개월 사망률 감소에 대한 표적 알부민 요법과 표준 치료의 효능을 연구합니다.

보조 목표

• 두 그룹에서 치료용 천자의 빈도를 연구하기 위해
• 합병증의 발생률: 복수천자 유도 순환 장애(PICD), AKI, 저나트륨혈증, 세균 감염, 간성 뇌병증 및 정맥류 출혈
• 전신 혈역학 및 문맥 압력에 미치는 영향
• 허약함과 근감소증에 미치는 영향
• 두 그룹의 복수 해결 시간
• eGFR 및 기타 바이오마커(3개월마다 소변-NGAL, 신장 손상 분자-1, 간-지방산 결합 단백질(L-FABP))에 대한 순차적인 시스타틴 C 기반 방정식으로 평가한 신장 보유량의 변화
• 두 그룹 모두에서 베타 차단제의 부작용 및 중단률
• 6개월 및 1년에 두 그룹에서 간 이식 및 TIPS 없이 생존
• 약식 설문조사-36 버전(SF-36)으로 평가한 삶의 질
• 면역 조절에 대한 알부민 요법의 효과
• 알부민이 12개월 사망률에 미치는 영향

방법론 투약 요법 (피험자 또는 동물 투약 설명) 이 공개 라벨 무작위 연구에서 포함 기준 및 제외 기준을 충족하는 연속적인 간경변 환자가 연구에 등록됩니다. 샘플 크기 계산에 대한 자세한 내용은 통계 방법 섹션에 나와 있습니다. 간 질환의 중증도는 중증도 점수(CTP 및 MELD 점수)에 따라 평가됩니다.

환자는 임상 시험 코디네이터(CTC)에 의해 2개 그룹으로 무작위 배정됩니다. CTC는 받은 환자와 치료를 볼 수 없으며 순차적으로 번호가 매겨진 불투명 봉인 봉투(SNOSE) 기술에 의한 할당 은폐가 수행됩니다. 환자는 2주, 4주에 혈청 알부민 수치, 복수 등급 및 이뇨제 사용을 평가한 다음 3개월마다 평가합니다.

그룹 A - 표준 의료 치료(그룹 B의 환자와 같은 세부 사항)와 표적 알부민 요법이 아래와 같이 제공됩니다.

재발성 복수가 있는 혈청 알부민 <3 g/L 환자 - 목표 혈청 알부민 3.0 g/L에 도달할 때까지 주당 60 g으로 20% 알부민을 투여받음 이 환자는 복수가 해결되거나 혈청이 될 때까지 매주 40 g의 알부민을 투여받습니다. 알부민 >3.5g/L. 이 목표를 달성한 환자는 환자가 복수 및 혈청 알부민 >3.5gm/L의 완전한 해결을 달성할 때까지 또는 이 환자가 2주마다 한 번씩 알부민 20gm을 투여받는 최대 6개월까지 주당 20gm을 계속 투여합니다. 그룹 B: 표준 의료 치료 - 소금 제한, 이뇨제 및 대량 천자 이 환자들은 저나트륨 식이(2g/일)를 하고 루프 이뇨제(푸로세마이드 40-160mg/일)와 원위 작용 이뇨제( spironolactone 100-400 mg/일) 부작용을 모니터링하면서 한 번에 한 단계씩 용량을 증량합니다. 대용량 천자(LVP)는 탭 빈도 기록과 함께 필요에 따라 정맥 알부민(8g/L 복수 제거)과 함께 수행됩니다.

추적 관찰: 2주, 4주 이후 1년 동안 3개월마다

중요한 정의:

재발성 복수는 식이 나트륨 제한 및 적절한 이뇨제 용량에도 불구하고 12개월 기간 내에 최소 3회 재발하는 복수로 정의됩니다.

복수 해결은 임상 복수(복수 등급 0 또는 1)가 없는 것으로 정의되며 부분적일 수 있습니다.

조사: 문맥(전신 및 폐 혈역학) 및 심장 혈역학, 시스타틴 C, 근감소증 평가를 위한 일반 CT 스캔 평가를 포함한 기준선 HVPG. 체중, 혈압 및 심 초음파는 모든 환자에 대해 수행됩니다. 사구체 여과율(GFR)은 eGFR 방정식 - 신장 질환의 식이 수정(MDRD6) 및 시스타틴 C 기반(만성 신장 질환 역학 협력)을 사용하여 추정됩니다. 이와 함께, 혈장 레닌 활성, 혈장 알도스테론 및 혈장 노르에피네프린 농도를 위해 앙와위 자세로 적어도 8시간 동안 하룻밤 금식 및 침상 안정 후에 동맥 혈액 샘플을 수집할 것입니다. 요중 나트륨 평가와 함께 기준선 요검사도 모든 등록 환자에 대해 수행됩니다. 환자는 이후 3-6개월 후에 HVPG를, 3개월마다 시스타틴 C를 받게 됩니다. 이 외에도 소변 호중구-젤라티나제 관련 리포칼린(NGAL), 혈장 레닌 활성 및 혈청 알도스테론 수치는 기준선, 3개월 및 6개월에 수행됩니다. 근감소증을 평가하기 위한 반복 단순 CT 스캔은 3개월 및 6개월에 수행됩니다. 후속 조치는 1년 또는 TIPS 또는 간 이식까지입니다.

알부민 관련 면역학적 평가:

면역 조절을 알부민의 중요한 작용 메커니즘으로 고려합니다. 알부민 이소형(HMA, HNA1, HNA2, IMA), 전염증성 및 항염증성 사이토카인(멀티플렉스 루미넥스 기반 사이토카인 어레이) 수준, 염증 매개체(C- 반응성 단백질, 내독소 검정, 보완 단백질; DAMPS); 선천 면역 세포(단핵구, 호중구)의 빈도 및 기능 프로필

알부민 동형체 분석:

Thermoscientific USA의 UHPLC에 결합된 전자 분무 이온화 오비스트랩 HRMS 시스템 "(Q Exative plus) 질량 분석기에서 다양한 알부민 변형(HMA, HNA1, HNA2, IMA)의 정량화를 통해 알부민 이소형의 화학적 변화를 수행합니다. 간단히 분리 플라즈마 주어진 시점(0일 및 3개월)의 환자 혈액을 증류수로 1:4,000 비율로 희석한 다음 이 희석된 혈장 8 uL를 고성능 액체 크로마토그래피-전자 분무 이온화 MS 시스템에 주입합니다. . 고성능 액체 크로마토그래피 분리는 0.2mL의 유속으로 역상 C8 컬럼(Agilent ZORBAX RRHD 300SB-C8, 2.1mm id 3 50mm, 1.8lm 나사형 컬럼, 기공 크기 300Å)에서 수행됩니다. /분 H2O-아세토니트릴(0.1% 포름산 포함) 용매 시스템을 사용하여 90% H2O에서 90% 아세토니트릴의 구배로 25분 동안 3분에 수집을 시작합니다. 자동 MS 조건에서 질량 스펙트럼 분석이 수행됩니다. 외인성 알부민 용액을 사용하여 유사한 분석을 수행할 수도 있습니다. 획득된 화합물 전자 분무 이온화 MS 스펙트럼은 소프트웨어 Protein Deconvolution soft warre(thermoscientific germany)를 사용하여 분석됩니다. 여기서, 총 이온 크로마토그램으로부터 베이스 피크 크로마토그램을 최소화한 후, 알부민 질량 크로마토그램을 얻어 분석하게 된다. 얻어진 알부민 스펙트럼은 66,000-67,000 Da의 질량 범위(다양한 알부민 이소형의 분자량[MW]가 이 범위에 속하기 때문에) 내에서 디컨볼루션됩니다. 마지막으로 피크의 강도에서 알부민 이소형의 풍부도가 측정되고 다양한 HSA 이소형의 상대적 풍부도가 Das et.al 2017에 설명된 대로 보고됩니다. 이는 기준선 및 3개월에 수행됩니다. (질량 분석(MS) 등급의 물, 아세토니트릴 및 포름산은 Sigma-Aldrich(St. Louis, MO)에서 구입합니다. 정제된 HSA는 Baxter(인도 구르가온 소재)에서 구입했습니다. 모든 시약은 분석 등급입니다.

사이토카인 어레이 45개의 사이토카인, 케모카인 및 성장 인자의 패널을 제조업체의 프로토콜에 따라 Bio-Plex 다중 사이토카인 비드 분석 시스템(Bio-Rad, CA)을 사용하여 기준선 및 3개월에 환자 그룹의 혈장에서 분석할 것입니다. 다중 분석에 대해 고려되는 분석 내 및 분석 간 변동 계수는 < 5%입니다.

선천 면역 세포 프로파일링:

총 전혈은 치료 전 및 치료 후 환자로부터 수집되고 형광색소로 표지된 항-CD14 항 CD16 및 호중구의 경우 항-CD11b 항 CD16 항-CD15, 항-CD66b로 염색하여 단핵구의 % 빈도에 대해 평가하고 다음을 사용하여 획득하고 분석할 것입니다. 유세포분석 FACS 구절(BD biosciences). 선천 면역 세포의 기능적 프로파일링을 위해 혈액을 두 부분으로 나눕니다. PBMC는 ficoll-hypaque(Himedia)를 사용하여 분리하고 단핵구는 제조 프로토콜에 따라 miltenyi biotech의 CD14 분리 키트를 사용하여 분리합니다. 반면 혈액의 다른 부분은 gran-hypaque(Himedia)를 사용하여 호중구를 분리하는 데 사용됩니다. 저용량의 LPS 자극 후 IFN-γ, TNF-a, IL-1b와 같은 세포내 사이토카인을 분석합니다. 또한 식세포 폭발 또는 ROS 생성은 제조업체의 설명된 프로토콜을 사용하여 수행됩니다. 다시 FACS 절(BD biosciences)을 사용하여 데이터를 수집하고 분석합니다.

해마 대사 분석 방법론:

(면역 세포의 기능적 특성을 안내하는) 단핵구의 에너지 대사에 미치는 영향 베이스라인에서 환자의 말초 혈액 단핵구에서 Seahorse XF24 Extracellular Flux Analyzer 기기를 통해 세포외 산성화율(ECAR) 및 산소 소비율(OCR)을 측정하여 분석합니다. 그리고 3개월은 각각 젖산 생산(당분해율의 대용) 및 OXPHOS의 척도입니다. 요약하면, 단핵구는 제조 프로토콜에 따라 miltenyi biotech의 CD14 분리 키트를 사용하여 새로 수집된 혈액에서 분리됩니다. 분리된 단핵구는 웰당 1X105개 세포의 밀도로 3중으로 시딩됩니다. 분석을 시작하기 전에, 세포는 CO2 없이 37°C 인큐베이터에서 45분 동안 10 mM 글루코스 및 1 mM 피루브산나트륨 및 글루타민이 보충된 Seahorse Assay Medium에서 인큐베이션될 것입니다. 산화적 인산화 매개변수의 추가 변화는 Oligomycin(ATPase 억제제, 1μM), FCCP(0.2μM) 및 로테논(0.5μM) 처리에 대한 반응으로 OCR의 실시간 변화에 의해 계산됩니다.

연구 모집단:

피험자 모집단/전임상 모델(포함/제외 기준 또는 동물 모델을 포함한 피험자 모집단 설명)

연구 설계:

• 무작위 통제 연구.
• 이 연구는 2020년 8월부터 2022년 8월까지 뉴델리 ILBS에서 간장학과에 입원한 환자를 대상으로 진행됩니다.
• 연구 그룹은 복수가 재발하는 비대상성 간경변증 환자로 구성됩니다.

샘플 크기 계산: Singh et al(Journal of Hepatology 2012)의 무작위 대조 시험에서 미도드린에서 재발성 복수 환자의 90일 사망률은 15/20(75%) 대 8/20(40%)이었습니다. 표준 치료 그룹(대용량 천자 및 알부민 주입). 알부민의 생존율이 75%이고 SMT의 경우 40%라고 가정하면 알파가 5%이고 검정력이 90%인 경우 각 그룹에 90건, 즉 45건을 등록해야 합니다. 또한 탈락률이 10%라고 가정하면 각 그룹당 50개씩 100개의 사례를 등록하고 블록 크기를 10으로 하는 블록 무작위화 방법으로 무작위로 할당해야 합니다.

주어진 시점에서 치료군의 생존 비율 = 0.75 주어진 시점에서 대조군의 생존 비율 = 0.40 위험 비율 = 3.19 검정력(%) = 90 알파 오류(%) = 5 Sided = 2 필수 샘플 치료군 크기 = 45 대조군에 필요한 표본 크기 = 45 알파 오류(%) 검정력(%) 첫 번째 그룹 두 번째 그룹 5 70 27 27 80 34 34 90 45 45

개입: 표적 알부민 요법 모니터링 및 평가: 후속 조치: 2주, 4주, 3개월, 이후 1년 동안 3개월마다

통계 분석

• 모든 변수는 평균(sd) 또는 중앙값(범위)으로 표현되어야 합니다.
• 변수는 Mann-Whitney U 테스트로 비교됩니다.
• 범주형 변수의 경우 카이제곱 또는 피셔 테스트를 사용합니다.
• Cox-proportional 회귀 분석을 사용하여 생존 분석을 수행합니다.
• 보험계리적 생존확률은 Kaplan-Meier 그래프로 계산하고 log-rank test로 비교한다.
• TIPS 및 간 이식과 같은 경쟁 사례가 있는 경쟁 위험 생존 분석 부작용: 알부민에 대한 알레르기 반응, 호흡곤란 악화, 부피 과부하 중지 규칙: 알부민 주입에 대한 반응

연구의 윤리적 문제와 이러한 문제를 해결할 계획:

시험 프로토콜과 관련하여 윤리적 문제가 없습니다. 알부민은 복수가 있는 간경변증 환자의 관리에 일상적으로 권장됩니다. 대규모 다기관 시험에서 주당 40g의 고용량 알부민이 합병증이 없는 복수가 있는 간경변 환자의 결과를 향상시키는 것으로 나타났습니다. 그러나 이것은 인도와 같은 자원 제약 국가에서 고용량을 제공할 수 있는 타당성에 기반한 임상 적용이 부족합니다. 따라서 우리의 데이터는 각 환자에 대해 개별화된 반응과 전반적인 결과 개선에 미치는 영향을 기반으로 표적 접근법(단계적 확대/단계적 축소)을 제공할 것입니다. 연구 약물은 무료로 제공되며 표준 치료의 일부가 아닌 특수 조사 비용은 환자가 부담하지 않습니다.