Effekten af ​​målrettet og responsstyret albuminterapi versus standard medicinsk behandling i resultater af tilbagevendende ascites hos patienter med dekompenseret cirrhosis.

Study Design Mål & Mål Primær

• At undersøge effektiviteten af ​​målrettet albuminbehandling versus standard medicinsk behandling med hensyn til reduktion af 6-måneders dødelighed ved tilbagevendende ascites hos patienter med dekompenseret cirrhose

Sekundære mål

• At studere hyppigheden af ​​terapeutisk paracentese i begge grupper
• Forekomst af komplikationer: paracentese-induceret kredsløbsdysfunktion (PICD), AKI, hyponatriæmi, bakterielle infektioner, hepatisk encefalopati og varicealblødning
• Indvirkning på systemisk hæmodynamik og portaltryk
• Indvirkning på skrøbelighed og sarkopeni
• Tid til løsning af ascites i begge grupper
• Ændringer i nyrereserven vurderet ved sekventielle Cystatin C-baserede ligninger for eGFR og andre biomarkører (urin-NGAL, nyreskademolekyle-1, lever-fedtsyrebindende protein (L-FABP) hver 3. måned)
• Bivirkninger og seponeringsrater af betablokkere i begge grupper
• Overlevelse fri for levertransplantation og TIPS i begge grupper ved 6 måneder og 1 år
• Livskvalitet vurderet ved kortformular survey-36 version (SF-36)
• Effekt af albuminterapi på immunmodulering
• Effekt af albumin på 12-måneders dødelighed

Metode DOSERINGSREGIM (Beskriv emnet eller dyrets dosering) I dette åbne mærkede randomiserede studie vil konsekutive cirrosepatienter, der opfylder inklusionskriterierne og eksklusionskriterierne, blive optaget i undersøgelsen. Detaljer om beregning af stikprøvestørrelse er givet under afsnittet om statistiske metoder. Sværhedsgraden af ​​leversygdom vil blive vurderet i henhold til sværhedsgraden - CTP og MELD score.

Patienterne vil blive randomiseret til 2 grupper af den kliniske forsøgskoordinator (CTC). CTC'en vil være blind for patienten og den modtagne behandling, og tildelingsskjulningen ved hjælp af SNOSE-teknikken (sekventielt nummererede opaque sealed envelopes). Patienterne vil blive vurderet efter 2 uger, 4 uger med serumalbuminniveauer, ascites-grad og brug af diuretika og derefter hver 3. måned

Gruppe A- Ville modtage standard medicinsk behandling (detaljer som hos patienter for gruppe B) plus målrettet albuminbehandling vil blive givet som under:

Patienter med serumalbumin <3 g/L med tilbagevendende ascites - Vil modtage 20 % albumin ved 60 gram/uge, indtil målet serumalbumin på 3,0 g/L er opnået, hvorefter patienterne ville få 40 gram albumin hver uge indtil ascites opløsning eller serum albumin >3,5 g/l. Patienter, der opnår dette mål, vil fortsætte med 20 g/uge, indtil patienten har fuldstændig opløsning af ascites og serumalbumin >3,5 g/l eller maksimalt 6 måneder efter dette, vil patienterne modtage albumin 20 g hver 2. uge Gruppe B: Standard medicinsk Behandling - Saltrestriktion, diuretika med stor volumen paracentese Disse patienter vil blive sat på diæt med lavt natriumindhold (2 g/dag) og vil få en kombination af loop-diuretikum (furosemid 40-160 mg/dag) og et distalt virkende diuretikum ( spironolacton 100-400 mg/dag) med dosiseskalering et trin ad gangen med overvågning for bivirkninger. Large volume paracentese (LVP) vil blive udført sammen med intravenøst ​​albumin (8 g/l ascites fjernet) efter behov med registrering af hyppigheden af ​​tryk.

Opfølgning: 2 uger, 4 uger derefter hver 3. måned i 1 år

Vigtige definitioner:

Tilbagevendende ascites vil blive defineret som ascites, der gentager sig ved mindst tre lejligheder inden for en 12-måneders periode på trods af diætens natriumrestriktion og tilstrækkelige diuretikadoser.

Ascites opløsning vil blive defineret som fravær af klinisk ascites (ascites grad 0 eller 1), som enten kan være delvis- Ville blive defineret som opløsning af ascites på diuretika og fuldstændig ville blive defineret som opløsning af ascites uden behov for diuretika.

Undersøgelser: Baseline HVPG med vurdering af portal (systemisk og pulmonal hæmodynamik) og hjertehæmodynamik, cystatin C, almindelig CT-scanning til vurdering af sarkopeni. Kropsvægt, blodtryk og ekkokardiogram ville blive udført for alle patienter. Glomerulær filtrationshastighed (GFR) vil blive estimeret ved at bruge eGFR-ligninger -modifikation af diæt ved nyresygdom (MDRD6) og Cystatin C baseret (kronisk nyresygdom epidemiologisk samarbejde). Sammen med dette vil arteriel blodprøve blive opsamlet efter nattens faste og sengeleje i mindst 8 timer i liggende stilling for plasmareninaktivitet, plasmaaldosteron og plasmanoradrenalinkoncentration. En baseline urinanalyse med vurdering af urin natrium ville også blive udført for alle tilmeldte patienter. Patienterne ville efterfølgende gennemgå HVPG efter 3-6 måneder og cystatin C hver 3. måned. Bortset fra dette ville urin neutrofil-gelatinase-associeret lipocalin (NGAL), plasmareninaktivitet og serumaldosteronniveauer blive udført ved baseline, 3 og 6 måneder. En gentagen almindelig CT-scanning for at vurdere sarkopeni ville blive udført efter 3 måneder og efter 6 måneder. Opfølgningen vil vare 1 år eller indtil TIPS eller levertransplantation.

Albuminrelateret immunologisk vurdering:

Betragtning af immunmodulering som en vigtig virkningsmekanisme af albumin. Yderligere eksperimenter ville blive udført ved baseline, 3 og 6 måneder for at vurdere albumin-isoformerne (HMA, HNA1, HNA2, IMA), niveauer af pro-inflammatoriske og anti-inflammatoriske cytokiner (multiplex luminex baseret cytokin array), inflammatoriske mediatorer (C- Reaktivt protein, endotoksin-assay, komplimentproteiner; DAMPS ); Hyppighed og funktionel profil af medfødte immunceller (monocytter, neutrofiler)

Albumin isoformer analyse:

Kemikalier Ændring i albuminisoform vil blive udført ved kvantificering af forskellige albuminmodifikationer (HMA, HNA1, HNA2, IMA) på et elektronspray ionisering orbitrap HRMS system "(Q Exative plus) massespektrometer koblet til UHPLC fra Thermoscientific USA. Kort det isolerede plasma af patienters blod på et givet tidspunkt (dag 0 og tre måneder) vil blive fortyndet med destilleret vand i et forhold på 1:4.000, og derefter vil 8 uL af dette fortyndede plasma blive injiceret i det højtydende væskekromatografi-elektronspray-ioniserings-MS-system . Højtydende væskekromatografiseparation vil blive udført på en omvendt fase C8-søjle (Agilent ZORBAX RRHD 300SB-C8, 2,1 mm id 3 50 mm, 1,8 lm gevindsøjle med en porestørrelse på 300 Å) ved en strømningshastighed på 0,2 mL /minut under anvendelse af et H2O-acetonitril (med 0,1 % myresyre) opløsningsmiddelsystem under en gradient på 90 % H2O til 90 % acetonitril over en periode på 25 minutter med optagelse startende ved 3 minutter. Under auto-MS-forhold vil massespektralanalyse blive udført. En lignende analyse vil også blive udført med eksogen albuminopløsning. De opnåede sammensatte elektronspray-ionisering MS-spektre vil blive analyseret ved hjælp af softwaren Protein Deconvolution soft warre (termovidenskabelige Tyskland). Her, efter at have minimeret base peak-chromatogrammet fra totalion-chromatogrammet, vil albuminmassekromatogrammer blive opnået og analyseret. De opnåede albuminspektre vil derefter blive dekonvolueret inden for masseområdet fra 66.000-67.000 Da (da molekylvægten [MW] af forskellige albuminisoformer falder inden for dette område. Til sidst, ud fra intensiteten af ​​toppene, vil mængden af ​​albuminisoformer blive målt, og den relative mængde af de forskellige HSA isoformer vil blive rapporteret som beskrevet i Das et.al 2017. Dette vil blive udført ved baseline og 3 måneder. (Massespektrometri (MS)-grade vand, acetonitril og myresyre vil blive købt fra Sigma-Aldrich (St. Louis, MO). Oprenset HSA blev købt fra Baxter (Gurgaon, Indien). Alle reagenser vil være af analytisk kvalitet.

Cytokin array Et panel af 45 cytokiner, kemokiner og vækstfaktorer vil blive analyseret i blodplasma fra patientgruppen ved baseline og 3 måneder ved hjælp af et Bio-Plex multiplex cytokin perle assaysystem (Bio-Rad, CA) i henhold til producentens protokol. Den intra-assay og inter-assay variationskoefficient, der tages i betragtning for multiplex assays, vil være < 5 %

Profilering af medfødte immunceller:

Totalt fuldblod vil blive opsamlet fra patienter før og efter behandling og evalueret for % frekvens af monocytter ved farvning med fluorokrommærket anti-CD14 anti CD16 og for neutrofiler anti-CD11b anti CD16 anti-CD15, anti-CD66b og vil erhvervet og analyseret vha. flowcytometri FACS vers (BD biovidenskab). Til den funktionelle profilering af medfødte immunceller vil blodet blive opdelt i to dele. PBMC'erne vil blive isoleret ved hjælp af ficoll-hypaque (Himedia), og monocytter vil blive isoleret ved hjælp af CD14-isoleringskit fra miltenyi biotech i henhold til fremstillingsprotokollen. Hvorimod andre dele af blodet vil blive brugt til at isolere neutrofilerne ved hjælp af gran-hypaque (Himedia). De intracellulære cytokiner såsom IFN-y, TNF-a, IL-1b vil blive analyseret efter lav dosis LPS-stimulering. Også fagocytisk burst eller ROS-generering vil blive udført ved hjælp af producentens beskrevne protokol. Igen vil dataene blive erhvervet og analyseret ved hjælp af FACS-vers (BD biosciences).

Søhestes metaboliske analysemetode:

Effekt på energimetabolisme af monocytter (der styrer immuncellernes funktionelle egenskaber) vi analyseres ved at måle den ekstracellulære forsuringshastighed (ECAR) og oxygenforbrugshastighed (OCR) gennem Seahorse XF24 Extracellular Flux Analyzer instrument i perifere blodmonocytter hos patienter ved baseline og 3 måneder som et mål for henholdsvis laktatproduktion (et surrogat for den glykolytiske rate) og OXPHOS. Kort fortalt vil monocytter blive isoleret fra frisk opsamlet blod ved hjælp af CD14-isoleringskit fra miltenyi biotech i henhold til fremstillingsprotokollen. Isolerede monocytter vil blive podet i tre eksemplarer med en tæthed på 1X105 celler pr. brønd. Før analysen påbegyndes, vil cellerne blive inkuberet i Seahorse Assay Medium suppleret med 10 mM glucose og 1 mM natriumpyruvat og glutamin i 37°C inkubator uden CO2 i 45 min. Yderligere ændring i parametre for oxidativ phosphorylering vil blive beregnet ved en realtidsændring i OCR som reaktion på behandling med Oligomycin (ATPase-hæmmer, 1 μM), FCCP (0,2 μM) og rotenon (0,5 μM).

Undersøgelsespopulation:

EMNEBEFOLKNING/PRE-KLINISK MODEL (Beskriv emnepopulationen inklusive inklusions-/eksklusionskriterier eller dyremodel)

Studere design:

• En randomiseret kontrolleret undersøgelse.
• Undersøgelsen vil blive udført på patienter indlagt på Hepatologisk afdeling fra august 2020 til august 2022 på ILBS, New Delhi
• Studiegruppen vil bestå af patienter med dekompenseret cirrose med tilbagevendende ascites

Beregning af prøvestørrelse: I det randomiserede kontrollerede forsøg af Singh et al (Journal of Hepatology 2012) var 90-dages dødeligheden hos patienter med recidiverende ascites på midodrine 15/20 (75 %) vs. 8/20 (40 %) i standard medicinsk behandlingsgruppe (paracentese med stort volumen og albumininfusioner). Hvis vi antager, at overlevelsen for albumin er 75% og med SMT er 40%, så skal vi med alfa på 5% og power 90% tilmelde 90 tilfælde, dvs. 45 tilfælde i hver gruppe. Yderligere forudsat at 10 % frafaldsprocent er, skal vi tilmelde 100 tilfælde 50 hver gruppe og tilfældigt tildelt med blokrandomiseringsmetode med blokstørrelse taget som 10.

Andel af overlevelse i behandlingsgruppen på et givet tidspunkt = 0,75 Andel af overlevelse i kontrolgruppen på et givet tidspunkt = 0,40 Hazard ratio = 3,19 Effekt (%) = 90 Alfa-fejl (%) = 5-sidet = 2 Nødvendig prøve størrelse for behandlingsgruppe = 45 Nødvendig prøvestørrelse for kontrolgruppe = 45 Alfafejl (%) Effekt (%) Første gruppe Anden gruppe 5 70 27 27 80 34 34 90 45 45

Intervention: Målrettet albuminbehandling Monitorering og vurdering: Opfølgning: 2 uger, 4 uger, 3 måneder, derefter hver 3. måned i 1 år

Statistisk analyse

• Alle variable skal udtrykkes i middelværdi (sd) eller median (interval)
• Variabler vil blive sammenlignet med Mann-Whitney U-test
• Til Kategoriske variabler vil vi bruge Chi-Square eller Fishers test
• Overlevelsesanalyse vil blive udført ved hjælp af Cox-proportional regressionsanalyse
• Aktuarmæssig sandsynlighed for overlevelse skal beregnes ved hjælp af Kaplan-Meier-graf og sammenlignes ved log-rangtest.
• Konkurrerende risikooverlevelsesanalyse med konkurrerende begivenheder som TIPS og levertransplantation ville blive udført. Bivirkninger: Allergiske reaktioner på albumin, forværring af dyspnø, volumenoverbelastning Stopregel: Reaktion på albumininfusion

Etiske spørgsmål i undersøgelsen og planer om at løse disse spørgsmål:

Der er ingen etiske problemer med hensyn til forsøgsprotokollen. Albumin anbefales rutinemæssigt til behandling af patienter med cirrose med ascites. I et stort multicentrisk forsøg blev det vist, at en høj dosis af albumin på 40 gram/uge forbedrede resultaterne i cirrose med ukompliceret ascites. Dette mangler dog klinisk anvendelse baseret på muligheden for at give høje doser i et ressourcebegrænset land som Indien. Vores data ville derfor give en målrettet tilgang (eskalering/de-eskalering) baseret på respons individualiseret for hver patient og dens effekt på forstærkende overordnede resultater. Studielægemidlet ville blive leveret gratis, og udgifterne til særlige undersøgelser, som ikke er en del af standarden for pleje, ville ikke blive afholdt af patienterne.