Effekten av målrettet og responsveiledet albuminterapi versus standard medisinsk behandling i utfall av tilbakevendende ascites hos pasienter med dekompensert skrumplever.

Studiedesign Mål og mål Primær

• For å studere effekten av målrettet albuminbehandling versus standard medisinsk behandling i reduksjon i 6-måneders dødelighet ved tilbakevendende ascites hos pasienter med dekompensert cirrhose

Sekundære mål

• Å studere hyppigheten av terapeutisk paracentese i begge grupper
• Forekomst av komplikasjoner: paracentese-indusert sirkulasjonsdysfunksjon (PICD), AKI, hyponatremi, bakterielle infeksjoner, hepatisk encefalopati og varicealblødning
• Påvirkning på systemisk hemodynamikk og portaltrykk
• Innvirkning på skrøpelighet og sarkopeni
• Tid til oppløsning av ascites i begge grupper
• Endringer i nyrereserven vurdert av sekvensielle cystatin C-baserte ligninger for eGFR og andre biomarkører (urin-NGAL, nyreskademolekyl-1, lever-fettsyrebindende protein (L-FABP) hver 3. måned)
• Bivirkninger og seponeringsrater av betablokkere i begge grupper
• Overlevelse fri for levertransplantasjon og TIPS i begge grupper ved 6 måneder og 1 år
• Livskvalitet vurdert ved kortformundersøkelse-36-versjon (SF-36)
• Effekt av albuminterapi på immunmodulering
• Effekt av albumin på 12-måneders dødelighet

Metodikk DOSERINGSREGIM (Beskriv emnet eller dyrets dosering) I denne åpne merkede randomiserte studien vil påfølgende cirrhotiske pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene og eksklusjonskriteriene bli registrert i studien. Detaljer om beregning av prøvestørrelse er gitt under avsnittet om statistiske metoder. Alvorlighetsgraden av leversykdommen vil bli vurdert i henhold til alvorlighetsgraden - CTP og MELD score.

Pasientene vil bli randomisert til 2 grupper av klinisk studiekoordinator (CTC). CTC vil være blind for pasienten og behandlingen som mottas, og tildelingsskjulingen ved hjelp av teknikken med sekvensielt nummererte opake forseglede konvolutter (SNOSE) vil bli gjort. Pasientene vil bli vurdert etter 2 uker, 4 uker med serumalbuminnivåer, ascitesgrad og bruk av diuretika og deretter hver 3. måned

Gruppe A- Ville motta standard medisinsk behandling (detaljer som hos pasienter for gruppe B) pluss målrettet albuminbehandling vil bli gitt som under:

Pasienter med serumalbumin <3 g/L med tilbakevendende ascites - Vil få 20 % albumin ved 60 gram/uke inntil målet serumalbumin på 3,0 g/L er oppnådd, etter at dette vil pasientene få 40 gram albumin hver uke inntil ascites oppløsning eller serum albumin >3,5 g/l. Pasienter som oppnår dette målet vil fortsette med 20 g/uke til pasienten har fullstendig oppløsning av ascites og serumalbumin >3,5 g/l eller maksimalt 6 måneder etter dette, vil pasienten få 20 g albumin en gang annenhver uke Gruppe B: Standard medisinsk Behandling- Saltrestriksjon, diuretika med stort volum paracentese Disse pasientene vil bli satt på lavnatriumdiett (2 g/dag) og vil få en kombinasjon av loop-diuretikum (furosemid 40-160 mg/dag) og et distalt virkende diuretikum ( spironolakton 100-400 mg/dag) med doseøkning med ett trinn om gangen med overvåking for bivirkninger. Storvolum paracentese (LVP) vil bli utført sammen med intravenøst ​​albumin (8 g/l ascites fjernet) etter behov med registrering av frekvensen av trykk.

Oppfølging: 2 uker, 4 uker deretter hver 3. måned i 1 år

Viktige definisjoner:

Residiverende ascites vil bli definert som ascites som gjentar seg ved minst tre anledninger i løpet av en 12-måneders periode til tross for natriumrestriksjoner i kosten og tilstrekkelige vanndrivende doser.

Ascites oppløsning vil bli definert som fravær av klinisk ascites (ascites grad 0 eller 1) som enten kan være delvis- Ville bli definert som oppløsning av ascites på diuretika og fullstendig ville bli definert som oppløsning av ascites uten behov for diuretika.

Undersøkelser: Baseline HVPG med vurdering av portal (systemisk og pulmonal hemodynamikk) og hjertehemodynamikk, cystatin C, vanlig CT-skanning for vurdering av sarkopeni. Kroppsvekt, blodtrykk og ekkokardiogram vil bli utført for alle pasienter. Glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) vil bli estimert ved å bruke eGFR-ligninger -modifikasjon av diett ved nyresykdom (MDRD6) og Cystatin C-basert (kronisk nyresykdom Epidemiologi Samarbeid). Sammen med dette vil arteriell blodprøve tas etter faste over natten og sengeleie i minst 8 timer i ryggleie for plasmareninaktivitet, plasmaaldosteron og plasmanoradrenalinkonsentrasjon. En baseline urinanalyse med vurdering av urinnatrium vil også bli gjort for alle påmeldte pasienter. Pasienter ville deretter gjennomgå HVPG etter 3-6 måneder og cystatin C hver 3. måned. Bortsett fra dette vil urinnøytrofil-gelatinaseassosiert lipokalin (NGAL), plasmareninaktivitet og serumaldosteronnivåer bli utført ved baseline, 3 og 6 måneder. En gjentatt vanlig CT-skanning for å vurdere sarkopeni vil bli gjort ved 3 måneder og 6 måneder. Oppfølgingen vil vare 1 år eller til TIPS eller levertransplantasjon.

Albuminrelatert immunologisk vurdering:

Vurderer immunmodulering som en viktig virkningsmekanisme for albumin. Ytterligere eksperimenter vil bli utført ved baseline, 3 og 6 måneder for å vurdere albuminisoformene (HMA, HNA1, HNA2, IMA), nivåer av pro-inflammatoriske og anti-inflammatoriske cytokiner (multipleks luminex-basert cytokin-array), inflammatoriske mediatorer (C- Reaktivt protein, endotoksinanalyse, komplimentproteiner; DAMPS ); Frekvens og funksjonell profil av medfødte immunceller (monocytter, nøytrofiler)

Albumin isoformer analyse:

Kjemikalier Endring i albuminisoform vil bli gjort ved å kvantifisere forskjellige albuminmodifikasjoner (HMA, HNA1, HNA2, IMA) på et elektronsprayionisering orbitrap HRMS-system "(Q Exative plus) massespektrometer koblet til UHPLC fra Thermoscientific USA. Kort det isolerte plasmaet av pasientens blod på et gitt tidspunkt (dag 0 og tre måneder) vil bli fortynnet med destillert vann i et forhold på 1:4000, og deretter vil 8 uL av dette fortynnede plasmaet injiseres i det høyytelses væskekromatografi-elektronsprayioniserings-MS-systemet . Høyytelses væskekromatografiseparasjon vil bli utført på en omvendt fase C8-kolonne (Agilent ZORBAX RRHD 300SB-C8, 2,1 mm id 3 50 mm, 1,8 lm gjenget kolonne med en porestørrelse på 300 Å) med en strømningshastighet på 0,2 mL /minutt ved bruk av et H2O-acetonitril (med 0,1 % maursyre) løsningsmiddelsystem under en gradient på 90 % H2O til 90 % acetonitril over en periode på 25 minutter med oppsamling som starter ved 3 minutter. Under auto-MS-forhold vil massespektralanalyse bli utført. En lignende analyse vil også bli utført med eksogen albuminløsning. De oppnådde sammensatte elektronspray-ioniserings-MS-spektrene vil bli analysert ved hjelp av programvaren Protein Deconvolution soft warre (termovitenskapelig Tyskland). Her, etter å ha minimert basetoppkromatogrammet fra totalionekromatogrammet, vil albuminmassekromatogrammer bli oppnådd og analysert. De oppnådde albuminspektrene vil deretter dekonvoluteres innenfor masseområdet fra 66.000-67.000 Da (ettersom molekylvekten [MW] til forskjellige albuminisoformer faller innenfor dette området. Til slutt, fra intensiteten til toppene, vil forekomsten av albuminisoformer bli målt og den relative forekomsten av de forskjellige HSA-isoformene vil bli rapportert som beskrevet i Das et.al 2017. Dette vil bli utført ved baseline og 3 måneder. (Massespektrometri (MS)-grad vann, acetonitril og maursyre vil bli kjøpt fra Sigma-Aldrich (St. Louis, MO). Renset HSA ble kjøpt fra Baxter (Gurgaon, India). Alle reagenser vil være av analytisk kvalitet.

Cytokinarray Et panel med 45 cytokiner, kjemokiner og vekstfaktorer vil bli analysert i blodplasma fra pasientgruppen ved baseline og 3 måneder ved å bruke et Bio-Plex multipleks cytokinperle-analysesystem (Bio-Rad, CA) i henhold til produsentens protokoll. Variasjonskoeffisienten for intra-analyse og inter-analyse som vurderes for multiplekse analyser, vil være < 5 %

Profilering av medfødte immunceller:

Totalt fullblod vil bli samlet inn fra pasienter før og etter behandling og evaluert for % frekvens av monocytter ved farging med fluorokrommerket anti-CD14 anti CD16 og for nøytrofiler anti-CD11b anti CD16 anti-CD15, anti-CD66b og vil ervervet og analysert ved hjelp av flowcytometri FACS vers (BD biovitenskap). For funksjonell profilering av medfødte immunceller vil blodet deles i to deler. PBMC-ene vil bli isolert ved hjelp av ficoll-hypaque (Himedia) og monocytter vil bli isolert ved hjelp av CD14-isolasjonssett fra miltenyi biotech i henhold til produksjonsprotokollen. Mens andre deler av blodet vil bli brukt til å isolere nøytrofilene ved hjelp av gran-hypaque (Himedia). De intracellulære cytokinene som IFN-y, TNF-a, IL-1b vil bli analysert etter lav dose LPS-stimulering. Også fagocytisk burst eller ROS-generering vil bli gjort ved å bruke produsentens beskrevne protokoll. Igjen vil dataene innhentes og analyseres ved hjelp av FACS-vers (BD biovitenskap).

Metodikk for metabolsk analyse av sjøhest:

Effekt på energimetabolismen til monocytter (som styrer den funksjonelle egenskapen til immunceller) vi analyseres ved å måle den ekstracellulære forsuringshastigheten (ECAR) og oksygenforbrukshastigheten (OCR) gjennom Seahorse XF24 Extracellular Flux Analyzer-instrument i perifere blodmonocytter til pasienter ved baseline og 3 måneder som et mål på laktatproduksjon (et surrogat for den glykolytiske hastigheten) og OXPHOS henholdsvis. Kort sagt, monocytter vil bli isolert fra ferskt innsamlet blod ved hjelp av CD14-isolasjonssett fra miltenyi biotech i henhold til produksjonsprotokollen. Isolerte monocytter vil bli sådd i tre eksemplarer med en tetthet på 1X105 celler per brønn. Før analysen starter, vil cellene bli inkubert i Seahorse Assay Medium supplert med 10 mM glukose og 1 mM natriumpyruvat og glutamin i 37°C inkubator uten CO2 i 45 min. Ytterligere endring i parametere for oksidativ fosforylering vil bli beregnet ved en sanntidsendring i OCR som respons på behandling med Oligomycin (ATPase-hemmer, 1 μM), FCCP (0,2 μM) og rotenon (0,5 μM).

Studiepopulasjon:

FAGBEFOLKNING/PRE-KLINISK MODELL (Beskriv emnepopulasjonen inkludert inklusjons-/eksklusjonskriterier eller dyremodell)

Studere design:

• En randomisert kontrollert studie.
• Studien vil bli utført på pasienter innlagt ved Hepatologiavdelingen fra august 2020 til august 2022 ved ILBS, New Delhi
• Studiegruppen vil bestå av pasienter med dekompensert cirrhose med tilbakevendende ascites

Beregning av prøvestørrelse: I den randomiserte kontrollerte studien av Singh et al (Journal of Hepatology 2012) var 90-dagers dødelighet hos pasienter med tilbakevendende ascites på midodrine 15/20 (75 %) vs. 8/20 (40 %) i standard medisinsk behandlingsgruppe (paracentese med stort volum og albumininfusjoner). Forutsatt at overlevelsen for albumin er 75 % og med SMT er 40 %, må vi med alfa på 5 % og kraft 90 % registrere 90 tilfeller, dvs. 45 tilfeller i hver gruppe. Videre forutsatt 10 % frafallsrate, må vi registrere 100 saker 50 hver gruppe og tilfeldig tildelt med blokkrandomiseringsmetode med blokkstørrelse tatt som 10.

Andel overlevelse i behandlingsgruppen ved et gitt tidspunkt = 0,75 Andel overlevelse i kontrollgruppen ved et gitt tidspunkt = 0,40 Fareforhold = 3,19 Effekt (%) = 90 Alfafeil (%) = 5-sidig = 2 Nødvendig prøve størrelse for behandlingsgruppe = 45 Nødvendig prøvestørrelse for kontrollgruppe = 45 Alfafeil (%) Effekt (%) Første gruppe Andre gruppe 5 70 27 27 80 34 34 90 45 45

Intervensjon: Målrettet albuminbehandling Overvåking og vurdering: Oppfølging: 2 uker, 4 uker, 3 måneder, deretter hver 3. måned i 1 år

Statistisk analyse

• Alle variabler skal uttrykkes i gjennomsnitt (sd) eller median (område)
• Variabler vil bli sammenlignet med Mann-Whitney U-test
• For Kategoriske variabler vil vi bruke Chi-Square eller Fishers test
• Overlevelsesanalyse vil bli gjort ved bruk av Cox-proporsjonal regresjonsanalyse
• Aktuariell sannsynlighet for overlevelse skal beregnes ved Kaplan-Meier-graf og sammenlignes med log-rank test.
• Konkurrerende risikooverlevelsesanalyse med konkurrerende hendelser som TIPS og levertransplantasjon vil bli utført. Bivirkninger: Allergiske reaksjoner på albumin, forverring av dyspné, volumoverbelastning Stopperegel: Reaksjon på albumininfusjon

Etiske spørsmål i studien og planlegger å ta opp disse problemene:

Det er ingen etiske problemer med hensyn til prøveprotokollen. Albumin anbefales rutinemessig for behandling av pasienter med cirrhose med ascites. I en stor multisentrisk studie ble det vist at høy dose albumin på 40 gram/uke forbedret resultatene ved cirrhotika med ukomplisert ascites. Dette mangler imidlertid klinisk anvendelse basert på muligheten for å gi høye doser i et ressursbegrenset land som India. Våre data vil derfor gi en målrettet tilnærming (eskalering/de-eskalering) basert på respons individualisert for hver pasient og dens effekt på forbedrede generelle resultater. Studiemedikamentet vil bli gitt gratis, og kostnadene for spesielle undersøkelser som ikke er en del av standarden for omsorg vil ikke dekkes av pasientene.