Effets des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sur la perméabilité des fistules artério-veineuses : un essai contrôlé randomisé

L'insuffisance rénale chronique (IRC) est l'un des principaux problèmes de santé qui absorbe une part importante du budget de la santé dans le monde. La prévalence mondiale de l'IRC est estimée à 13,4 %, avec environ 5 à 7 millions de personnes nécessitant une thérapie de remplacement rénal. Il n'y a pas d'enquêtes épidémiologiques concernant l'IRC mais on l'estime à environ 5% et près de la moitié d'entre eux sont diabétiques. Au Pakistan, la plupart des patients subissent une hémodialyse comme mode de remplacement rénal, car les centres de transplantation rénale sont peu nombreux et surchargés. Par conséquent, un bon accès vasculaire pour l'hémodialyse est vital pour les patients atteints d'IRC. Une fistule artério-veineuse (FAV) fonctionnelle améliore la qualité de vie et la morbidité. Cependant, l'échec de l'accès reste un problème majeur chez les patients atteints d'IRC représentant la troisième cause d'admission la plus fréquente. Il existe différentes options pour atteindre l'accès vasculaire, mais la FAV reste la plus fiable avec moins de morbidité et un meilleur taux de perméabilité global. Cependant, la FAV a ses propres limites et a un taux de perméabilité global de 50 à 70 % à 1 an et de 30 à 40 % à 2 ans. Ce résultat indique que les stratégies visant à prévenir l'occlusion en modifiant les facteurs de risque modifiables sont sous-optimales et justifient des recherches supplémentaires.

Les patients atteints d'IRC ont souvent des maladies cardiovasculaires associées comme une cardiopathie ischémique, une insuffisance ventriculaire gauche et une angine de poitrine. Ils prennent souvent des médicaments cardio-protecteurs comme les antiplaquettaires, les enzymes de conversion de l'angiotensine et les inhibiteurs calciques. Il a été démontré que l'hyperplasie intimale est la cause la plus importante d'échecs de la FAV.2 L'angiotensine II favorise la prolifération des muscles lisses vasculaires grâce à divers facteurs de croissance. Divers modèles expérimentaux ont clairement montré que les inhibiteurs de l'ECA arrêtent efficacement la croissance des muscles lisses et l'hyperplasie intimale dans les parois des vaisseaux. L'examen de la littérature montre des résultats contradictoires en termes de perméabilité de la FAV lorsque les inhibiteurs de l'ECA sont utilisés conjointement. Une étude menée par Jackson RS et ses collègues a montré que les inhibiteurs de l'ECA étaient associés à un rapport de risque réduit [HR], 0,35 ; Intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,16-0,76 ; P = 0,008). Alors qu'une autre étude n'a montré aucun rôle des inhibiteurs de l'ECA dans la prévention de l'échec de la greffe. L'explication possible peut être la conception des études, car la plupart des études étaient rétrospectives et les effets des facteurs de confusion possibles. De plus, il y a un manque de recherche au Pakistan pour voir les effets des médicaments pharmacologiques sur la perméabilité primaire de la FAV chez les patients atteints d'IRC.

La justification de cette étude est d'établir efficacement le rôle des inhibiteurs de l'ECA dans l'obtention de la perméabilité primaire des fistules AV tout en réduisant le nombre de facteurs de confusion. Ce sera le premier essai contrôlé randomisé mené au Pakistan. Le critère de jugement principal est la perméabilité de la FAV à un an. Les critères de jugement secondaires incluront les complications du greffon et le temps de maturation du greffon après la chirurgie.