Échographie au point de service par rapport à la technique aveugle standard pour l'insertion d'un cathéter veineux central dans un hôpital d'urgence

Le cathéter veineux central (CVC) - également appelé accès veineux central, cathéter veineux central ou cathéter central - est un cathéter mince qui est inséré dans l'une des grandes veines de la région du cou dans le système veineux. Il se termine dans l'une des veines caves juste avant d'entrer dans l'oreillette droite.

Le CVC est une procédure fréquemment requise dans les unités de soins intensifs. Les indications incluent les patients avec de multiples médicaments intraveineux (IV) incompatibles avec un accès périphérique limité, ou qui sont traités avec des agents vasoactifs ou phlébosclérotiques qui peuvent ne pas être correctement traités avec un IV périphérique seul. Certaines lignes centrales sont également placées pour un accès temporaire ou permanent à l'hémodialyse; ces cathéters de dialyse sont nettement plus grands que les cathéters traditionnels à double, triple ou quadruple lumière placés dans les services d'urgence ou les unités de soins intensifs.

Les lignes centrales sont placées aujourd'hui via la technique de Seldinger, dans laquelle la veine choisie est canulée avec une aiguille, un fil de guidage est inséré pour maintenir un tractus à travers la peau dans la veine, et le cathéter est ensuite inséré sur le fil dans la veine avant le fil est retiré. Lorsque cette procédure était réalisée à l'aveugle, on l'appelait la technique standard, tandis que si elle était réalisée sous guidage échographique, on l'appelait technique guidée par ultrasons.

Les patients ont été sélectionnés dans l'hôpital d'urgence des hôpitaux universitaires de Zagazig qui avaient besoin de l'insertion d'un CVC dans le cadre du plan de prise en charge

Tous les cas ont subi :

1. Examen du patient : concernant le consentement écrit des patients ou de leurs proches lorsque cela est possible, le site d'insertion prévu, l'explication au patient s'il est conscient et coopératif et la vérification de la numération plaquettaire et de l'INR si disponible (pas nécessaire en situation d'urgence)
2. Randomisation : Une table de randomisation générée par ordinateur a réparti les patients en 2 groupes égaux.
3. Préparation : Une fois le site choisi, un antiseptique topique tel que la chlorhexidine ou la bétadine a été appliqué circulairement sur la peau en cercles de plus en plus larges. Une fois appliqué, l'antiseptique a été laissé sécher pour maximiser la diminution du nombre de cellules bactériennes à la surface de la peau. Après avoir fixé la ligne in vivo, il était également courant de rincer la ligne centrale avec une solution saline stérile pour empêcher la coagulation dans le cathéter, ainsi que pour confirmer la fonctionnalité de tous les ports. Cette étape a été effectuée à la fois avant l'insertion et après l'insertion du cathéter.
4. Personnel : Lorsque cela était possible, la présence d'un assistant pendant la procédure était utile.

5. Équipement pour l'insertion du CVC :

   • Le kit d'insertion de voie centrale, qui est généralement spécifique au fabricant, doit contenir tout l'équipement pour la voie centrale et la technique de Seldinger, y compris un cathéter veineux central, un fil de guidage, une seringue, une aiguille d'introduction, un scalpel, une suture en soie (sur un Keith ou aiguille courbée) et un dilatateur cutané
   • Gants et blouse stériles
   • Chapeau et masque
   • Drapez ou serviettes stériles pour créer une barrière stérile (pour protéger l'équipement et les matériaux contre la contamination)
   • Agent antiseptique pour la préparation de la peau
   • Bouchons appropriés pour chaque port de lumière
   • Pansement pour couvrir le site d'insertion
   • Anesthésique local (1 % à 2 % de lidocaïne)
   • Si une technique guidée par ultrasons était utilisée, un couvre-sonde stérile était utilisé.
6. Technique:

Dans le groupe A : le site d'insertion a été anesthésié en injectant suffisamment d'anesthésique local pour créer une papule sous la peau. puis l'aiguille est avancée vers la cible veineuse, aspirant puis injectant l'anesthésique dans le tissu sous-cutané. Une fois la zone anesthésiée, l'aiguille d'introduction a été introduite dans la peau et avancée vers la veine canulée, tout en aspirant avec une pression constante. puis poursuivie comme manœuvre de Seldinger Dans le groupe B : l'échographe a été utilisé en utilisant la sonde linéaire, la sonde a été recouverte d'une housse stérile, puis la localisation de la veine jugulaire interne (VJI) a été effectuée. L'IJV a été ajustée pour être au centre de la vue du moniteur à ultrasons, puis une légère compression sur l'IJV a été effectuée pour assurer sa perméabilité et sa collapsibilité et pour différencier l'IJV de l'artère carotide qui devrait être visualisée à côté ou derrière l'IJV comme un vaisseau pulsant non pliable qui colore en rouge sur Doppler tandis que l'IJV colore en bleu sur Doppler. puis les étapes suivantes ont été poursuivies en tant que technique aveugle standard. Immédiatement après la mise en place du CVC, un rinçage salin composé de 10 ml de solution saline normale a été injecté dans le moyeu distal du CVC par l'intervenant tandis qu'une échocardiographie focalisée était effectuée par un deuxième résident. Le temps nécessaire à la procédure a été enregistré. L'apparition d'une opacification de l'oreillette droite (RAS) était jugée « immédiate » (moins de deux secondes après l'injection), « retardée » (apparaissant plus de deux secondes après l'injection) ou « absente ». L'échocardiographie a été immédiatement évaluée par le résident plaçant le cathéter et le résultat ("retardé", "immédiat" ou "absent" flush) enregistré par un investigateur (EM). L'examen a été répété jusqu'à trois fois et la position du cathéter a été corrigée lors de la mise en place lorsque le test de rinçage au sérum physiologique indiquait un problème. Globalement, un RASS positif (test de dépistage négatif pour malposition) se traduisait par un cathéter correctement positionné, alors qu'un flush retardé ou absent (RASS négatif ou test de dépistage positif) impliquait un cathéter potentiellement mal placé (Korsten et al., 2018).

Une fois l'insertion du CVC terminée, une échographie thoracique a été réalisée par l'intensiviste pour exclure la présence d'un pneumothorax.