IV Ibuprofen az elektrokonvulzív terápia utáni myalgia kezelésére

Az IV ibuprofén (Caldolor kereskedelmi név) egy új terápiás módszer, amelyet az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) 2009 júniusában hagyott jóvá enyhe vagy közepes fájdalom kezelésére, opioid fájdalomcsillapítók kiegészítéseként és láz csökkentésére. Az ibuprofén egy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer (NSAID), amely a ciklooxigenáz (COX) enzim gátlásán keresztül fejti ki hatását. A ciklooxigenáznak legalább 2 változata létezik (COX-1 és COX-2), és az ibuprofen nem szelektíven gátolja mindkettőt, így csökkenti a prosztaglandin szintézist. Ez a hatás biztosítja az ibuprofén fájdalomcsillapító, lázcsillapító és gyulladáscsökkentő tulajdonságait. A nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek hatásosnak bizonyultak mind az akut, mind a krónikus szomatikus fájdalom kezelésében. A Caldolor intravénás készítményként kifejezett előnyt kínál azoknál a betegeknél, akik nem tudnak szájon át gyógyszert szedni, vagy a műtét előtt koplalnak.

A műtét utáni myalgia az ECT jól ismert és gyakori szövődménye. Bár a pontos etiológiája nem ismert, a myalgiákról úgy vélik, hogy a szukcinilkolin beadása és maga az ECT-eljárás által kiváltott rohamok kombinációja. A szukcinilkolin által kiváltott posztoperatív izomfájdalmak jól ismert jelenségek, kezdetben az 1950-es évek elején írták le. A pontos patogenezis nem ismert, lehetséges okként a szukcinilkolin által kiváltott fasciculatiók vagy a kalcium által közvetített foszfolipáz A2 aktiváció és a prosztaglandin termelés okozta izomkárosodást javasolják. Ez utóbbi mechanizmus indokolja az NSAID-terápia alkalmazását. Azonban nem valószínű, hogy a szukcinilkolin az egyetlen tényező, amely szerepet játszik az ECT-t követő izomfájdalmak kialakulásában, mivel egy közelmúltbeli tanulmány kimutatta, hogy a szukcinilkolin adagjának módosítása nem befolyásolta ezeknél a betegeknél a myalgia gyakoriságát. Ezenkívül a rohamok közvetlen izomsérülést is okozhatnak, és izomfájdalmakról is beszámoltak ECT után szukcinilkolinnal és anélkül is.

Alapos szakirodalom keresés a Medline, Ovid és scholar.google segítségével nem talált olyan kutatási cikket, amely értékelné a myalgiák kezelés előtti terápiáját ECT utáni betegeknél. Az ECT-t követő myalgiák kezelésének jelenlegi gyakorlatát a szukcinilkolin által kiváltott izomfájdalmakra vonatkozó kutatások extrapolálták műtét utáni betegeknél. Korábbi vizsgálatok legalább részleges hatékonyságot mutattak a nem depolarizáló neuromuszkuláris blokkoló szerek, benzodiazepinek, nátriumcsatorna-blokkolók (főleg lidokain) és nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek előkezelése esetén. Maga az ECT-eljárás természete számos ilyen módot nemkívánatossá tesz. Mind a lidokain, mind a benzodiazepinek megváltoztathatják a rohamküszöböt, és az eljárás rövid időtartama esetleg növeli a hosszabb hatású, nem depolarizáló izomrelaxánsok (pl. homályos látás, diplopia, légzési és nyelési nehézség). Ezért az előkezelés lehetőségei korlátozottak. Ezenkívül a véletlen besorolásos vizsgálatok közelmúltbeli metaanalízise megállapította, hogy a nem szteroid gyulladásgátlók összességében a leghatékonyabbak a beavatkozás utáni izomfájdalmak megelőzésében a kezelés előtti terápia közül. Intravénás kiszerelése miatt egyes orvosok ketorolakot adtak be ECT-betegeknek az eljárás előtt. Annak ellenére azonban, hogy a nem szteroid gyulladáscsökkentők csoportjaként bizonyítottan hatékonyak a myalgia megelőzésében, egy tanulmány, amely kifejezetten a ketorolak használatát vizsgálta e tekintetben, nem mutatott semmilyen előnyt. Az Ibuprofen alkalmazását még nem vizsgálták.

A myalgia komoly aggodalmat okoz a betegek számára, és ezeknek az eseteknek körülbelül 50%-ában fordul elő. A fájdalmat általában izomfájdalomként írják le, hasonlóan ahhoz, ami a megerőltető edzésből ered. A myalgiák általában röviddel az eljárás után kezdődnek, összesen körülbelül 2-7 napig tartanak. Egy nemrégiben készült tanulmány arról számolt be, hogy a betegek 89%-a fontosnak tartotta a megelőzést, és hajlandó lenne átlagosan 33 dollárt kifizetni saját zsebéből, hogy elkerülje ezt a mellékhatást. A betegek kellemetlenségein túlmenően a myalgiák további anyagi terhet jelenthetnek, ha ezek a betegek a beavatkozást követő napokban nem tudnak visszatérni a munkába vagy folytatni a korábbi napi tevékenységeket. Egy olyan szer, amely képes kezelni és esetleg megelőzni ezeket a myalgiákat, nagyon előnyös lehet ezeknek a betegeknek.

Kísérleti terv:

A vizsgálat egy prospektív, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos klinikai vizsgálat lesz. Az alany populáció 18 és 80 év közötti betegekből áll, akik először kapnak elektrokonvulzív terápiát. Az alanyok mini-mentális állapotvizsgát kapnak az ECT-es előadásuk idején, hogy felmérjék kognitív képességeiket. Ha a beteg beleegyezik és megfelel a felvételi kritériumoknak, a betegeket véletlenszerűen besorolják egy kezelési módba, amelyet az első három kezelési alkalomra kapnak. Az alany és az adatgyűjtő személy egyaránt vak lesz attól, hogy az alany milyen kezelési módhoz tartozik. A betegeket két csoportra osztják, az 1. és a 2. csoportba. Az 1. csoportot 800 mg/8 ml IV ibuprofénnel kezelik 30 percen keresztül, az ECT indukciója előtt; míg a 2. csoport ugyanolyan megjelenésű placebó adagot kap, szintén IV-en beadva ugyanebben az időszakban. Mindkét csoport standard érzéstelenítőt kap, amely 1 mg/kg IV methohexitálból áll az indukció, és 1 mg/kg IV szukcinilkolinból izombénulás esetén. Egyéb gyógyszerek (pl. antikolinerg vagy vérnyomáscsökkentő gyógyszerek) az aneszteziológus belátása szerint adják be. Az ECT-t a pszichiáter fogja beadni annak érdekében, hogy olyan rohamot érjen el, amelynek motoros összetevője > 15 másodperc. A betegeket a lábadozóba szállítják altatás utáni ellátásra. Mentőfájdalomcsillapítók (Tylenol 500mg PO, Tylenol with codeine 300/30mg PO, Fentanyl 25mcg IV) elérhetőek lesznek minden olyan beteg számára, akinek izom- vagy fejfájás-panaszai VAS >4.

Mérőeszközök:

A myalgiák súlyosságát egy numerikus besorolási skála (NRS) alkalmazásával végzett önbeszámoló értékelés alapján értékelik. A skála besorolása 0, ami azt jelenti, hogy egyáltalán nincs fájdalom, és 10, ami azt jelenti, hogy a fájdalom olyan erős, hogy zavarja a napi tevékenységeket.

Kérdőív:

Jelenleg izom- vagy izomfájdalmai vannak? Ha igen, hogyan értékelné ezt az izomfájdalmat/fájdalmat egy 0-tól 10-ig terjedő skálán, ahol a 0 azt jelenti, hogy nincs fájdalom, a 10 pedig az elképzelhető legrosszabb fájdalom?

Példa:

0 = nincs fájdalom 1-3 = enyhe fájdalom (zúgó, bosszantó, kevéssé zavarja a mindennapi tevékenységeket) 4-6 = Mérsékelt fájdalom (jelentősen zavarja a mindennapi tevékenységeket) 7-10 = Súlyos fájdalom (nem tudja elvégezni a mindennapi tevékenységeket) Volt már hogy szedjen valamilyen gyógyszert az izomfájdalmak kezelésére? Ha igen milyen gyógyszert szedtél? Hány tabletta? Mi volt a gyógyszer erőssége? Most fáj a fejed? Ha igen, hogyan értékelné ezt a fejfájást egy 0-tól 10-ig terjedő skálán, ahol a 0 azt jelenti, hogy nincs fájdalom, a 10 pedig azt, hogy az elképzelhető legrosszabb fájdalom?

Méretek:

Minden betegnek saját bevallása szerinti számszerű fájdalompontszáma lesz a terápia megkezdése előtt, 1 órával az ECT után, 6 órával az ECT után, 24 órával az ECT után és végül az ECT után 48 órával. Az ECT utáni 6, 24 és 48 órás értékeléseket telefonbeszélgetésen keresztül bonyolítják le. A gyógyulás alatti mentő fájdalomcsillapítók használatát is dokumentálni kell, valamint az eljárás végétől az elbocsátásig eltelt időt. A fejfájás jelenlétét minden betegnél dokumentálni kell.