Ibuprofeno IV para la mialgia posterior a la terapia electroconvulsiva

El ibuprofeno intravenoso (nombre comercial Caldolor) es una nueva modalidad terapéutica aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) en junio de 2009 para el tratamiento del dolor leve a moderado, como complemento de los analgésicos opioides y para la reducción de la fiebre. El ibuprofeno es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), que produce su efecto mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX). Hay al menos 2 variaciones de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2) y el ibuprofeno inhibe ambas de manera no selectiva, lo que disminuye la síntesis de prostaglandinas. Esta acción le da al ibuprofeno sus propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias. Los AINE tienen un historial establecido de eficacia en el tratamiento del dolor somático agudo y crónico. Caldolor, al ser una formulación intravenosa, ofrece una clara ventaja en pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral o que están en ayunas antes de la operación.

La mialgia posterior al procedimiento es una complicación bien conocida y común de la TEC. Aunque se desconoce la etiología exacta, se cree que las mialgias son el resultado de una combinación de la administración de succinilcolina y la actividad convulsiva inducida por el propio procedimiento de TEC. Las mialgias postoperatorias inducidas por succinilcolina son un fenómeno bien conocido, descrito inicialmente a principios de la década de 1950. Se desconoce la patogenia exacta, y se proponen como posibles etiologías el daño muscular por fasciculaciones inducidas por succinilcolina o la activación de la fosfolipasa A2 mediada por calcio y la producción de prostaglandinas. Este último mecanismo proporciona la justificación para usar la terapia con AINE. Sin embargo, es poco probable que la succinilcolina sea el único factor involucrado en el desarrollo de mialgias después de la TEC, ya que un estudio reciente mostró que los ajustes de dosis de succinilcolina no afectaron las tasas de mialgia en estos pacientes. Además, las convulsiones también pueden causar lesiones musculares directas y ha habido informes de dolor muscular después de la TEC con y sin succinilcolina.

Una búsqueda bibliográfica exhaustiva utilizando Medline, Ovid y Scholar.google no pudo encontrar ningún artículo de investigación que evaluara la terapia de pretratamiento para las mialgias en pacientes después de la TEC. La práctica actual para el tratamiento de las mialgias después de la TEC se ha extrapolado de la investigación sobre la mialgia inducida por succinilcolina en pacientes posquirúrgicos. Estudios previos han demostrado al menos una eficacia parcial con el pretratamiento de agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, benzodiazepinas, bloqueadores de los canales de sodio (predominantemente lidocaína) y fármacos antiinflamatorios no esteroideos. La naturaleza del propio procedimiento del TCE hace que varias de estas modalidades sean indeseables. Tanto la lidocaína como las benzodiazepinas pueden alterar el umbral de las convulsiones y la corta duración del procedimiento posiblemente aumente los riesgos asociados con los relajantes musculares no despolarizantes de acción prolongada (es decir, visión borrosa, diplopía, dificultad para respirar y tragar). Por lo tanto, las opciones de pretratamiento son limitadas. Además, un metanálisis reciente de ensayos aleatorizados determinó que los AINE tienen acumulativamente la mejor eficacia de cualquier terapia previa al tratamiento en la prevención de mialgias posteriores al procedimiento. Debido a su formulación intravenosa, algunos médicos han administrado ketorolaco a pacientes con TEC antes del procedimiento. Sin embargo, a pesar de la eficacia comprobada en la prevención de la mialgia mostrada por los AINE como clase, un estudio que examinó específicamente el uso de ketorolaco en este sentido no mostró ningún beneficio. Aún no se ha examinado el uso de ibuprofeno.

Las mialgias son una preocupación seria de los pacientes y ocurren en aproximadamente el 50% de estos casos. El dolor generalmente se describe como dolor muscular, similar al que resulta del ejercicio extenuante. Las mialgias generalmente comienzan poco después del procedimiento y duran aproximadamente de 2 a 7 días en total. Un estudio reciente informó que el 89 % de los pacientes consideraba que la prevención era importante y estaría dispuesto a pagar una media de $33 de su bolsillo para evitar este efecto secundario. Además de la incomodidad del paciente, las mialgias pueden tener una carga financiera adicional si estos pacientes no pueden regresar al trabajo o reanudar sus actividades diarias anteriores en los días posteriores al procedimiento. Un agente que podría tratar y posiblemente incluso prevenir estas mialgias tiene el potencial de ser muy beneficioso para estos pacientes.

Plan Experimental:

El estudio será un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. La población de sujetos consistirá en pacientes que se someten a terapia electroconvulsiva por primera vez, con edades comprendidas entre 18 y 80 años. Los sujetos recibirán un miniexamen del estado mental en el momento de su presentación para ECT para evaluar su capacidad cognitiva. Si el paciente da su consentimiento y cumple con los criterios de inclusión, los pacientes serán asignados aleatoriamente a una modalidad de tratamiento, que recibirán durante las primeras tres sesiones de tratamiento. Tanto el sujeto como la persona que recopila los datos no sabrán a qué modalidad de tratamiento pertenece el sujeto. Los pacientes serán divididos en dos grupos, Grupo 1 y Grupo 2. El Grupo 1 será tratado con ibuprofeno IV 800mg/8ml administrado durante 30 minutos, antes de la inducción para TEC; mientras que el Grupo 2 recibirá una dosis de placebo de apariencia idéntica, también administrada por vía intravenosa, durante el mismo período de tiempo. Ambos grupos recibirán un anestésico estandarizado consistente en metohexital 1 mg/kg IV para inducción y succinilcolina 1 mg/kg IV para parálisis muscular. Otros medicamentos (ej. fármacos anticolinérgicos o antihipertensivos) se administrarán a criterio del anestesiólogo. La TEC será administrada por el psiquiatra para lograr una convulsión con un componente motor de > 15 segundos de duración. Los pacientes serán transportados a la sala de recuperación para el cuidado posterior a la anestesia. Los analgésicos de rescate (Tylenol 500 mg PO, Tylenol con codeína 300/30 mg PO, Fentanyl 25 mcg IV) estarán disponibles para cualquier paciente con quejas de mialgia o dolor de cabeza de EVA >4.

Herramientas de medición:

La gravedad de las mialgias se evaluará en función de una evaluación autoinformada utilizando una escala de calificación numérica (NRS). La escala se calificará como 0, lo que significa que no hay dolor y 10, que el dolor es tan intenso que interfiere con las actividades diarias.

Cuestionario:

¿Tienes dolores o molestias musculares en este momento? En caso afirmativo, ¿cómo calificaría ese dolor muscular en una escala de 0 a 10, siendo 0 ningún dolor y 10 el peor dolor imaginable?

Ejemplo:

0 = Sin dolor 1-3 = Dolor leve (persistente, molesto, poca interferencia con las actividades cotidianas) 4-6 = Dolor moderado (interfiere significativamente con las actividades cotidianas) 7-10 = Dolor intenso (incapaz de realizar las actividades cotidianas) ¿Ha tenido tomar algún medicamento para tratar sus dolores musculares? En caso afirmativo, ¿qué medicamento tomó? ¿Cuántas pastillas? ¿Cuál era la potencia del medicamento? ¿Tienes dolor de cabeza ahora mismo? En caso afirmativo, ¿cómo calificaría ese dolor de cabeza en una escala del 0 al 10, siendo 0 ningún dolor y 10 el peor dolor imaginable?

Mediciones:

Cada paciente tendrá una puntuación de dolor numérica autoinformada evaluada al inicio antes de la terapia, 1 hora después de la TEC, 6 horas después de la TEC, 24 horas después de la TEC y finalmente 48 horas después de la TEC. Las evaluaciones posteriores a la TEC a las 6, 24 y 48 horas se realizarán a través de una conversación telefónica. También se documentará el uso de analgésicos de rescate durante la recuperación, así como el tiempo transcurrido desde el final del procedimiento hasta el alta. También se documentará la presencia de dolor de cabeza en cada paciente.