IV Ibuprofeeni sähkökonvulsiivisen hoidon jälkeiseen myalgiaan

IV ibuprofeeni (kauppanimi Caldolor) on uusi terapeuttinen menetelmä, jonka Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) on hyväksynyt kesäkuussa 2009 lievän tai kohtalaisen kivun hoitoon, opioidikipulääkkeiden lisänä ja kuumeen alentamiseen. Ibuprofeeni on ei-steroidinen tulehduskipulääke (NSAID), joka saa vaikutuksensa estämällä syklo-oksigenaasientsyymiä (COX). Syklo-oksigenaasilla on ainakin kaksi muunnelmaa (COX-1 ja COX-2), ja ibuprofeeni estää ei-selektiivisesti molempia, mikä vähentää prostaglandiinin synteesiä. Tämä vaikutus antaa ibuprofeenille sen kipua lievittävät, antipyreettiset ja anti-inflammatoriset ominaisuudet. Tulehduskipulääkkeillä on vakiintunut tehokkuus sekä akuutin että kroonisen somaattisen kivun hoidossa. Caldolor, joka on suonensisäinen formulaatio, tarjoaa selkeän edun potilaille, jotka joko eivät pysty ottamaan lääkkeitä suun kautta tai paastoavat ennen leikkausta.

Toimenpiteen jälkeinen myalgia on hyvin tunnettu ja yleinen ECT:n komplikaatio. Vaikka tarkkaa etiologiaa ei tunneta, myalgioiden uskotaan johtuvan sukkinyylikoliinin antamisen ja itse ECT-toimenpiteen aiheuttaman kohtausaktiivisuuden yhdistelmästä. Sukkinyylikoliinin aiheuttamat postoperatiiviset myalgiat ovat hyvin tunnettu ilmiö, joka kuvattiin alun perin 1950-luvun alussa. Tarkkaa patogeneesiä ei tunneta, ja sukinyylikoliinin aiheuttamien fascikulaatioiden tai kalsiumvälitteisen fosfolipaasi A2:n aktivoitumisen ja prostaglandiinituotannon aiheuttamia lihasvaurioita ehdotetaan mahdollisiksi syiksi. Jälkimmäinen mekanismi tarjoaa perusteet NSAID-hoidon käytölle. Sukkinyylikoliini ei kuitenkaan todennäköisesti ole ainoa tekijä, joka osallistuu myalgioiden kehittymiseen ECT:n jälkeen, sillä äskettäinen tutkimus osoitti, että sukkinyylikoliinin annoksen muuttaminen ei vaikuttanut myalgian esiintyvyyteen näillä potilailla. Lisäksi kohtaukset voivat myös aiheuttaa suoria lihasvaurioita, ja lihaskipuja on raportoitu ECT:n jälkeen sekä sukkinyylikoliinin kanssa että ilman.

Perusteellinen kirjallisuushaku käyttämällä Medlineä, Ovidia ja scholar.googlea ei löytänyt yhtään tutkimusartikkelia, jossa arvioitiin myalgioiden hoitoa edeltävää hoitoa ECT-potilailla. Nykyinen käytäntö myalgioiden hoidossa ECT:n jälkeen on ekstrapoloitu tutkimuksesta, joka koskee sukkinyylikoliinin aiheuttamaa myalgiaa leikkauksen jälkeisillä potilailla. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet ainakin osittaisen tehokkuuden esikäsittelyllä ei-depolarisoivilla hermo-lihassalpaajilla, bentsodiatsepiineilla, natriumkanavasalpaajilla (pääasiassa lidokaiinilla) ja ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä. Itse ECT-menettelyn luonne tekee useista näistä menettelytavoista ei-toivottuja. Sekä lidokaiini että bentsodiatsepiinit voivat muuttaa kohtauskynnystä, ja toimenpiteen lyhyt kesto saattaa lisätä riskejä, jotka liittyvät pidempään vaikuttaviin ei-depolarisoiviin lihasrelaksantteihin (esim. näön hämärtyminen, diplopia, hengitys- ja nielemisvaikeudet). Siksi esikäsittelymahdollisuudet ovat rajalliset. Lisäksi äskettäin tehty satunnaistettujen tutkimusten meta-analyysi osoitti, että tulehduskipulääkkeillä on kumulatiivisesti paras teho kaikista esihoitohoidoista toimenpiteen jälkeisten myalgioiden ehkäisyssä. Sen suonensisäisen formulaation vuoksi jotkut lääkärit ovat antaneet ketorolakia ECT-potilaille ennen toimenpidettä. Huolimatta tulehduskipulääkkeiden osoittamasta tehokkuudesta myalgian ehkäisyssä luokkana, ketorolaakin käyttöä erityisesti tässä suhteessa tutkiva tutkimus ei osoittanut mitään hyötyä. Ibuprofeenin käyttöä ei ole vielä tutkittu.

Myalgiat ovat potilaiden vakava huolenaihe, ja niitä esiintyy noin 50 prosentissa näistä tapauksista. Kipua kuvataan yleensä lihaskipuksi, joka on samanlainen kuin rasittavasta harjoituksesta johtuva kipu. Myalgiat alkavat tyypillisesti pian toimenpiteen jälkeen ja kestävät yhteensä noin 2-7 päivää. Tuoreen tutkimuksen mukaan 89 % potilaista piti ennaltaehkäisyä tärkeänä ja olisi valmis maksamaan keskimäärin 33 dollaria taskusta välttääkseen tämän sivuvaikutuksen. Potilaan epämukavuuden lisäksi myalgiat voivat aiheuttaa lisää taloudellista taakkaa, jos nämä potilaat eivät pysty palaamaan töihin tai jatkamaan aiempaa päivittäistä toimintaa toimenpiteen jälkeisinä päivinä. Aine, joka voisi hoitaa ja mahdollisesti jopa estää näitä lihaskipuja, voi olla erittäin hyödyllinen näille potilaille.

Kokeilusuunnitelma:

Tutkimus on prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu kliininen tutkimus. Kohdepopulaatio koostuu potilaista, jotka saavat ensimmäistä kertaa sähköhoitoa ja jotka ovat iältään 18-80 vuotta. Koehenkilöille annetaan mini-mental state -koe heidän esityksensä yhteydessä ECT:tä varten heidän kognitiivisten kykyjensä arvioimiseksi. Jos potilas suostuu ja täyttää mukaanottokriteerit, potilaat satunnaistetaan yhteen hoitomuotoon, jonka he saavat kolmen ensimmäisen hoitokerran aikana. Tutkittava ja tietojen kerääjä ovat molemmat sokeutuneet sen suhteen, mihin hoitomuotoon tutkittava kuuluu. Potilaat jaetaan kahteen ryhmään, ryhmään 1 ja ryhmään 2. Ryhmää 1 hoidetaan IV ibuprofeenilla 800 mg/8 ml annettuna 30 minuutin aikana ennen ECT:n induktiota; kun taas ryhmä 2 saa saman näköisen lumelääkkeen annoksen, joka myös annetaan IV, saman ajanjakson aikana. Molemmat ryhmät saavat standardoitua anestesiaa, joka koostuu metoheksitaalista 1 mg/kg IV induktiossa ja sukkinyylikoliinia 1 mg/kg IV lihashalvaukseen. Muut lääkkeet (esim. antikolinergiset tai antihypertensiiviset lääkkeet) annetaan anestesiologin harkinnan mukaan. Psykiatri antaa ECT:n saadakseen kohtauksen, jonka motorinen komponentti kestää > 15 sekuntia. Potilaat kuljetetaan toipumishuoneeseen anestesian jälkeistä hoitoa varten. Pelastuskipulääkkeet (Tylenol 500mg PO, Tylenol with codeine 300/30mg PO, Fentanyl 25 mcg IV) ovat saatavilla kaikille potilaille, joilla on valituksia lihaskipusta tai päänsärkykivusta VAS >4.

Mittaustyökalut:

Myalgioiden vakavuus arvioidaan itse tekemän arvioinnin perusteella, jossa käytetään numeerista arviointiasteikkoa (NRS). Asteikko on 0, mikä tarkoittaa, ettei kipua ole ollenkaan, ja 10 tarkoittaa, että kipu on niin voimakasta, että se häiritsee päivittäistä toimintaa.

Kyselylomake:

Onko sinulla lihassärkyjä tai kipuja tällä hetkellä? Jos kyllä, miten arvioisit lihaskipua/kipua asteikolla 0–10, jossa 0 tarkoittaa, ettei kipua ole ja 10 on kipua, joka on pahin kuviteltavissa oleva kipu?

Esimerkki:

0 = ei kipua 1-3 = lievä kipu (nakuttava, ärsyttävä, vähän jokapäiväistä toimintaa häiritsevä) 4-6 = kohtalainen kipu (häiritsee merkittävästi jokapäiväistä toimintaa) 7-10 = vaikea kipu (ei pysty suorittamaan päivittäisiä toimintoja) Onko sinulla ollut ottaako lääkkeitä lihaskipujen hoitoon? Jos kyllä, mitä lääkkeitä otit? Kuinka monta pilleriä? Mikä oli lääkkeen vahvuus? Onko sinulla päänsärkyä juuri nyt? Jos kyllä, miten arvioisit päänsärkyä asteikolla 0-10, jossa 0 on ei kipua ja 10 on kipua, joka on pahin kuviteltavissa?

Mitat:

Jokaisella potilaalla on itse ilmoittama numeerinen kipupistemäärä, joka arvioidaan lähtötasolla ennen hoitoa, 1 tunti ECT:n jälkeen, 6 tuntia ECT:n jälkeen, 24 tuntia ECT:n jälkeen ja lopuksi 48 tuntia ECT:n jälkeen. 6, 24 ja 48 tunnin post-ECT-arvioinnit suoritetaan puhelinkeskustelun kautta. Myös pelastuskipulääkkeiden käyttö toipumisen aikana sekä aika toimenpiteen päättymisestä kotiutukseen dokumentoidaan. Päänsäryn esiintyminen myös dokumentoidaan jokaisessa potilaassa.