Ibuprofeno IV para Mialgia Pós-Eletroconvulsoterapia

O ibuprofeno IV (nome comercial Caldolor) é uma nova modalidade terapêutica aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em junho de 2009 para o tratamento de dor leve a moderada, como adjuvante de analgésicos opioides e para redução da febre. O ibuprofeno é um anti-inflamatório não esteroide (AINE), que produz seu efeito pela inibição da enzima ciclooxigenase (COX). Existem pelo menos 2 variações da ciclooxigenase (COX-1 e COX-2) e o ibuprofeno inibe ambas de forma não seletiva, diminuindo assim a síntese de prostaglandinas. Essa ação confere ao ibuprofeno suas propriedades analgésicas, antipiréticas e antiinflamatórias. Os AINEs têm um histórico estabelecido de eficácia no tratamento da dor somática aguda e crônica. Caldolor, sendo uma formulação intravenosa, oferece uma vantagem distinta em pacientes que não conseguem tomar medicamentos por via oral ou estão em jejum pré-operatório.

A mialgia pós-procedimento é uma complicação bem conhecida e comum da ECT. Embora a etiologia exata seja desconhecida, acredita-se que as mialgias resultem de uma combinação da administração de succinilcolina e da atividade convulsiva induzida pelo próprio procedimento de ECT. As mialgias pós-operatórias induzidas por succinilcolina são um fenômeno bem conhecido, inicialmente descrito no início da década de 1950. A patogênese exata é desconhecida, com dano muscular de fasciculações induzidas por succinilcolina ou ativação da fosfolipase A2 mediada por cálcio e produção de prostaglandina sendo propostas como possíveis etiologias. O último mecanismo fornece a justificativa para o uso da terapia com AINEs. No entanto, é improvável que a succinilcolina seja o único fator envolvido no desenvolvimento de mialgias após a ECT, pois um estudo recente mostrou que os ajustes de dose da succinilcolina não afetaram as taxas de mialgia nesses pacientes. Além disso, as convulsões também podem causar lesão muscular direta e há relatos de dor muscular após ECT com e sem succinilcolina.

Uma pesquisa bibliográfica completa usando Medline, Ovid e Scholar.google não encontraram nenhum artigo de pesquisa avaliando a terapia pré-tratamento para mialgias em pacientes pós-ECT. A prática atual para o tratamento de mialgias após ECT foi extrapolada a partir de pesquisas sobre mialgia induzida por succinilcolina em pacientes pós-cirúrgicos. Estudos anteriores demonstraram eficácia pelo menos parcial com pré-tratamento de agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes, benzodiazepínicos, bloqueadores dos canais de sódio (predominantemente lidocaína) e anti-inflamatórios não esteróides. A própria natureza do procedimento de ECT torna várias dessas modalidades indesejáveis. Tanto a lidocaína quanto os benzodiazepínicos podem alterar o limiar convulsivo e a curta duração do procedimento possivelmente aumenta os riscos associados a relaxantes musculares não despolarizantes de ação mais longa (ou seja, visão turva, diplopia, dificuldade em respirar e engolir). Portanto, as opções de pré-tratamento são limitadas. Além disso, uma meta-análise recente de estudos randomizados determinou que os AINEs têm cumulativamente a melhor eficácia de qualquer terapia pré-tratamento na prevenção de mialgias pós-procedimento. Devido à sua formulação intravenosa, alguns médicos administraram cetorolaco a pacientes de ECT antes do procedimento. No entanto, apesar da eficácia comprovada na prevenção da mialgia demonstrada pelos AINEs como classe, um estudo que examinou especificamente o uso de cetorolaco a esse respeito não demonstrou nenhum benefício. O uso de ibuprofeno ainda não foi examinado.

As mialgias são uma grande preocupação dos pacientes e ocorrem em aproximadamente 50% desses casos. A dor é geralmente descrita como dor muscular, semelhante à resultante de exercícios extenuantes. As mialgias geralmente começam logo após o procedimento, durando aproximadamente 2-7 dias no total. Um estudo recente relatou que 89% dos pacientes consideram a prevenção significativa e estariam dispostos a pagar uma média de US$ 33 do próprio bolso para evitar esse efeito colateral. Além do desconforto do paciente, as mialgias podem representar um ônus financeiro adicional se esses pacientes não puderem retornar ao trabalho ou retomar as atividades diárias anteriores nos dias seguintes ao procedimento. Um agente que poderia tratar e possivelmente até prevenir essas mialgias tem o potencial de ser muito benéfico para esses pacientes.

Plano Experimental:

O estudo será um ensaio clínico prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. A população sujeita será composta por pacientes submetidos à terapia eletroconvulsiva pela primeira vez, com idade variando de 18 a 80 anos. Os indivíduos receberão um Mini-Exame do Estado Mental no momento de sua apresentação para ECT para avaliar sua capacidade cognitiva. Se o paciente consentir e atender aos critérios de inclusão, os pacientes serão randomizados para uma modalidade de tratamento, que receberão nas três primeiras sessões de tratamento. O sujeito e a pessoa que coleta os dados não saberão a qual modalidade de tratamento o sujeito pertence. Os pacientes serão divididos em dois grupos, Grupo 1 e Grupo 2. Grupo 1 será tratado com ibuprofeno 800mg/8ml IV administrado durante 30 minutos, antes da indução para ECT; enquanto o Grupo 2 receberá uma dose de placebo de aparência idêntica, também administrada IV, durante o mesmo período de tempo. Ambos os grupos receberão um anestésico padronizado que consiste em metoexital a 1 mg/kg IV para indução e succinilcolina 1 mg/kg IV para paralisia muscular. Outros medicamentos (ex. anticolinérgicos ou anti-hipertensivos) serão administrados a critério do anestesiologista. A ECT será administrada pelo psiquiatra para obter uma convulsão com um componente motor de duração > 15 segundos. Os pacientes serão transportados para a sala de recuperação para cuidados pós-anestésicos. Analgésicos de resgate (Tylenol 500 mg PO, Tylenol com codeína 300/30 mg PO, Fentanil 25 mcg IV) estarão disponíveis para qualquer paciente com queixas de mialgia ou dor de cabeça de VAS >4.

Ferramentas de medição:

A gravidade das mialgias será avaliada com base em uma avaliação autorreferida utilizando uma escala de classificação numérica (NRS). A escala será classificada como 0 significando nenhuma dor e 10 significando que a dor é tão intensa que interfere nas atividades diárias.

Questionário:

Você tem alguma dor muscular ou dor agora? Se sim, como você classificaria essa dor/dor muscular em uma escala de 0 a 10, sendo 0 nenhuma dor e 10 sendo a pior dor imaginável?

Exemplo:

0 = Sem dor 1-3 = Dor leve (incômoda, irritante, pouca interferência nas atividades diárias) 4-6 = Dor moderada (interfere significativamente nas atividades diárias) 7-10 = Dor intensa (incapaz de realizar atividades diárias) Você já teve tomar algum medicamento para tratar suas dores musculares? Se sim, qual medicamento você tomou? Quantos comprimidos? Qual era a força do medicamento? Você está com dor de cabeça agora? Se sim, como você classificaria essa dor de cabeça em uma escala de 0 a 10, sendo 0 nenhuma dor e 10 a pior dor imaginável?

Medidas:

Cada paciente terá uma pontuação numérica de dor autorreferida avaliada no início da terapia, 1 hora após a ECT, 6 horas após a ECT, 24 horas após a ECT e, finalmente, 48 horas após a ECT. As avaliações pós-ECT de 6, 24 e 48 horas serão realizadas por meio de conversa telefônica. O uso de analgésicos de resgate durante a recuperação também será documentado, bem como o tempo desde o final do procedimento até a alta. A presença de dor de cabeça também será documentada em cada paciente.