Ibuprofène IV pour la myalgie post-électroconvulsive

L'ibuprofène IV (nom commercial Caldolor) est une nouvelle modalité thérapeutique approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis en juin 2009 pour le traitement de la douleur légère à modérée, en complément des analgésiques opioïdes et pour la réduction de la fièvre. L'ibuprofène est un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), qui produit son effet par inhibition de l'enzyme cyclooxygénase (COX). Il existe au moins 2 variations de cyclooxygénase (COX-1 et COX-2) et l'ibuprofène inhibe les deux de manière non sélective, diminuant ainsi la synthèse des prostaglandines. Cette action confère à l'ibuprofène ses propriétés analgésiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires. Les AINS ont une histoire établie d'efficacité dans le traitement de la douleur somatique aiguë et chronique. Caldolor, étant une formulation intraveineuse, offre un net avantage chez les patients qui sont incapables de prendre des médicaments par voie orale ou qui jeûnent avant l'opération.

La myalgie post-intervention est une complication bien connue et courante de l'ECT. Bien que l'étiologie exacte soit inconnue, on pense que les myalgies résultent d'une combinaison de l'administration de succinylcholine et de l'activité convulsive induite par la procédure ECT elle-même. Les myalgies postopératoires induites par la succinylcholine sont un phénomène bien connu, initialement décrit au début des années 1950. La pathogenèse exacte est inconnue, les lésions musculaires causées par les fasciculations induites par la succinylcholine ou l'activation de la phospholipase A2 médiée par le calcium et la production de prostaglandines étant proposées comme étiologies possibles. Ce dernier mécanisme justifie l'utilisation d'un traitement par AINS. Cependant, il est peu probable que la succinylcholine soit le seul facteur impliqué dans le développement de myalgies après ECT, car une étude récente a montré que les ajustements de dose de succinylcholine n'affectaient pas les taux de myalgie chez ces patients. De plus, les convulsions peuvent également causer des lésions musculaires directes et des douleurs musculaires ont été signalées après une ECT avec et sans succinylcholine.

Une recherche approfondie de la littérature à l'aide de Medline, Ovid et de Scholar.google n'a trouvé aucun article de recherche évaluant la thérapie de prétraitement pour les myalgies chez les patients post-ECT. La pratique actuelle pour le traitement des myalgies après ECT a été extrapolée à partir de la recherche sur les myalgies induites par la succinylcholine chez les patients post-chirurgicaux. Des études antérieures ont montré une efficacité au moins partielle avec un prétraitement d'agents bloquants neuromusculaires non dépolarisants, de benzodiazépines, d'inhibiteurs des canaux sodiques (principalement de la lidocaïne) et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. La nature de la procédure ECT elle-même rend plusieurs de ces modalités indésirables. La lidocaïne et les benzodiazépines peuvent modifier le seuil épileptogène et la courte durée de la procédure augmente éventuellement les risques associés aux relaxants musculaires non dépolarisants à action prolongée (c. vision floue, diplopie, difficulté à respirer et à avaler). Par conséquent, les options de prétraitement sont limitées. En outre, une méta-analyse récente d'essais randomisés a déterminé que les AINS avaient, de manière cumulative, la meilleure efficacité de toute thérapie de prétraitement dans la prévention des myalgies post-procédurales. En raison de sa formulation intraveineuse, certains praticiens ont administré du kétorolac à des patients ECT avant la procédure. Cependant, malgré une efficacité prouvée dans la prévention de la myalgie démontrée par les AINS en tant que classe, une étude examinant spécifiquement l'utilisation du kétorolac à cet égard n'a montré aucun avantage. L'utilisation de l'ibuprofène n'a pas encore été examinée.

Les myalgies sont une préoccupation sérieuse des patients et surviennent dans environ 50% de ces cas. La douleur est généralement décrite comme une douleur musculaire, similaire à celle résultant d'un exercice intense. Les myalgies commencent généralement peu de temps après la procédure et durent environ 2 à 7 jours au total. Une étude récente a rapporté que 89% des patients considéraient la prévention comme importante et seraient prêts à payer une médiane de 33 $ de leur poche pour éviter cet effet secondaire. En plus de l'inconfort du patient, les myalgies peuvent représenter une charge financière supplémentaire si ces patients sont incapables de retourner au travail ou de reprendre leurs activités quotidiennes antérieures dans les jours suivant l'intervention. Un agent qui pourrait traiter et peut-être même prévenir ces myalgies a le potentiel d'être très bénéfique pour ces patients.

Plan expérimental :

L'étude sera un essai clinique prospectif, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo. La population de sujets sera composée de patients subissant une thérapie électroconvulsive pour la première fois, âgés de 18 à 80 ans. Les sujets recevront un mini-examen de l'état mental au moment de leur présentation à l'ECT ​​pour évaluer leur capacité cognitive. Si le patient y consent et répond aux critères d'inclusion, les patients seront randomisés dans une modalité de traitement, qu'ils recevront pendant les trois premières séances de traitement. Le sujet et la personne collectant les données ne sauront pas à quelle modalité de traitement appartient le sujet. Les patients seront divisés en deux groupes, le groupe 1 et le groupe 2. Le groupe 1 sera traité avec de l'ibuprofène IV 800 mg/8 ml administré en 30 minutes, avant l'induction pour l'ECT ; tandis que le groupe 2 recevra une dose de placebo d'apparence identique, également administrée par voie intraveineuse, au cours de la même période. Les deux groupes recevront un anesthésique standardisé composé de méthohexital à 1 mg/kg IV pour l'induction et de succinylcholine 1 mg/kg IV pour la paralysie musculaire. D'autres médicaments (par ex. médicaments anticholinergiques ou antihypertenseurs) seront administrés à la discrétion de l'anesthésiste. L'ECT sera administrée par le psychiatre afin d'obtenir une crise avec une composante motrice d'une durée > 15 secondes. Les patients seront transportés en salle de réveil pour les soins post-anesthésiques. Des antalgiques de secours (Tylenol 500mg PO, Tylenol avec codéine 300/30mg PO, Fentanyl 25 mcg IV) seront disponibles pour tout patient se plaignant de myalgies ou de céphalées douloureuses d'EVA >4.

Outils de mesure:

La gravité des myalgies sera évaluée sur la base d'une auto-évaluation à l'aide d'une échelle d'évaluation numérique (NRS). L'échelle sera notée 0 signifiant aucune douleur et 10 signifiant que la douleur est si intense qu'elle interfère avec les activités quotidiennes.

Questionnaire:

Avez-vous des courbatures ou des douleurs musculaires en ce moment ? Si oui, comment évalueriez-vous cette douleur/douleur musculaire sur une échelle de 0 à 10, 0 étant aucune douleur et 10 étant la pire douleur imaginable ?

Exemple:

0 = Aucune douleur 1-3 = Douleur légère (lancinante, ennuyeuse, peu d'interférence avec les activités quotidiennes) 4-6 = Douleur modérée (interfère de manière significative avec les activités quotidiennes) 7-10 = Douleur sévère (incapable d'effectuer les activités quotidiennes) Avez-vous eu prendre des médicaments pour traiter vos douleurs musculaires ? Si oui, quels médicaments avez-vous pris ? Combien de pilules ? Quelle était la force du médicament? Avez-vous mal à la tête en ce moment ? Si oui, comment évalueriez-vous ce mal de tête sur une échelle de 0 à 10, 0 étant l'absence de douleur et 10 la douleur la plus imaginable ?

Des mesures:

Chaque patient aura un score de douleur numérique autodéclaré évalué au départ avant le traitement, 1 heure après l'ECT, 6 heures après l'ECT, 24 heures après l'ECT ​​et enfin 48 heures après l'ECT. Les évaluations post-ECT de 6, 24 et 48 heures se feront par conversation téléphonique. L'utilisation d'analgésiques de secours pendant la récupération sera également documentée ainsi que le temps écoulé entre la fin de la procédure et la sortie. La présence de maux de tête sera également documentée chez chaque patient.