IV Ibuprofen for post-elektrokonvulsiv terapi myalgi

IV ibuprofen (varenavn Caldolor) er en ny terapeutisk modalitet godkjent av US Food and Drug Administration (FDA) i juni 2009 for behandling av milde til moderate smerter, som et supplement til opioide analgetika, og for reduksjon av feber. Ibuprofen er et ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel (NSAID), som gir sin effekt gjennom hemming av enzymet cyclooxygenase (COX). Det er minst 2 varianter av cyklooksygenase (COX-1 og COX-2) og ibuprofen hemmer ikke-selektivt begge, og reduserer dermed prostaglandinsyntesen. Denne handlingen gir ibuprofen sine smertestillende, anti-pyretiske og anti-inflammatoriske egenskaper. NSAIDs har en etablert historie med effekt ved behandling av både akutte og kroniske somatiske smerter. Caldolor, som er en intravenøs formulering, gir en klar fordel hos pasienter som enten ikke er i stand til å ta medisiner oralt eller som faster preoperativt.

Myalgi etter prosedyre er en velkjent og vanlig komplikasjon ved ECT. Selv om den nøyaktige etiologien er ukjent, antas myalgiene å skyldes en kombinasjon av succinylkolinadministrasjon og anfallsaktiviteten indusert av selve ECT-prosedyren. Succinylkolin-induserte postoperative myalgier er et velkjent fenomen, opprinnelig beskrevet tidlig på 1950-tallet. Den nøyaktige patogenesen er ukjent, med muskelskade fra succinylkolin-induserte fascikulasjoner eller kalsiummediert fosfolipase A2-aktivering og prostaglandinproduksjon foreslått som mulige etiologier. Sistnevnte mekanisme gir begrunnelsen for å bruke NSAID-behandling. Det er imidlertid usannsynlig at succinylkolin er den eneste faktoren som er involvert i utviklingen av myalgi etter ECT, ettersom en nylig studie viste at dosejusteringer av succinylkolin ikke påvirket forekomsten av myalgi hos disse pasientene. Videre kan anfall også gi direkte muskelskade og det er rapportert om muskelsmerter etter ECT både med og uten succinylkolin.

Et grundig litteratursøk med Medline, Ovid og scholar.google klarte ikke å finne noen forskningsartikler som evaluerte forbehandlingsterapi for myalgi hos post-ECT-pasienter. Dagens praksis for behandling av myalgi etter ECT er ekstrapolert fra forskning på succinylkolin-indusert myalgi hos postkirurgiske pasienter. Tidligere studier har vist minst delvis effekt med forbehandling av ikke-depolariserende nevromuskulære blokkeringsmidler, benzodiazepiner, natriumkanalblokkere (hovedsakelig lidokain) og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Naturen til selve ECT-prosedyren gjør flere av disse modalitetene uønskede. Både lidokain og benzodiazepiner kan endre krampeterskelen, og den korte varigheten av prosedyren øker muligens risikoen forbundet med lengre virkende ikke-depolariserende muskelavslappende midler (dvs. tåkesyn, diplopi, puste- og svelgevansker). Derfor er mulighetene for forbehandling begrenset. I tillegg har en fersk metaanalyse av randomiserte studier bestemt at NSAIDs kumulativt har den beste effekten av enhver forbehandlingsterapi i forebygging av post-prosessuelle myalgier. På grunn av den intravenøse formuleringen, har noen utøvere administrert ketorolac til ECT-pasienter før prosedyren. Til tross for en påvist effekt i myalgiforebygging vist av NSAIDs som en klasse, viste en studie som spesifikt undersøkte bruken av ketorolac i denne forbindelse ikke å vise noen fordel. Bruken av Ibuprofen er ennå ikke undersøkt.

Myalgier er en alvorlig bekymring for pasienter og forekommer i omtrent 50 % av disse tilfellene. Smerten beskrives vanligvis som muskelømhet, lik det som følge av anstrengende trening. Myalgiene begynner vanligvis kort tid etter prosedyren, og varer i totalt ca. 2-7 dager. En fersk studie rapporterte at 89 % av pasientene anså forebygging som viktig og ville være villige til å betale en median på $33 for å unngå denne bivirkningen. I tillegg til pasientens ubehag, kan myalgier ha en ytterligere økonomisk belastning dersom disse pasientene ikke klarer å gå tilbake på jobb eller gjenoppta tidligere daglige aktiviteter dagene etter prosedyren. Et middel som kan behandle og muligens til og med forhindre disse myalgiene har potensial til å være svært fordelaktig for disse pasientene.

Eksperimentell plan:

Studien vil være en prospektiv, randomisert, dobbeltblindet placebokontrollert klinisk studie. Fagpopulasjonen vil bestå av pasienter som gjennomgår førstegangsbehandling med elektrokonvulsiv behandling, i alderen 18 til 80 år. Forsøkspersoner vil bli gitt en Mini-Mental State Examination på tidspunktet for presentasjonen for ECT for å vurdere deres kognitive evner. Dersom pasienten samtykker og oppfyller inklusjonskriteriene, vil pasientene bli randomisert til én behandlingsmodalitet, som de vil motta for de tre første behandlingsøktene. Forsøkspersonen og personen som samler inn dataene vil begge bli blindet med hensyn til hvilken behandlingsform pasienten tilhører. Pasientene vil bli delt inn i to grupper, gruppe 1 og gruppe 2. Gruppe 1 vil bli behandlet med IV ibuprofen 800mg/8ml gitt over 30 minutter, før induksjon for ECT; mens gruppe 2 vil motta en identisk tilsynelatende placebo-dose, også administrert IV, over samme tidsperiode. Begge gruppene vil få et standardisert bedøvelsesmiddel bestående av metoheksital ved 1 mg/kg IV for induksjon og succinylkolin 1 mg/kg IV for muskellammelse. Andre medisiner (f. antikolinerge eller antihypertensiva) vil bli administrert etter anestesilegens skjønn. ECT vil bli administrert av psykiateren for å oppnå et anfall med en motorisk komponent av > 15 sekunders varighet. Pasienter vil bli fraktet til utvinningsrommet for behandling etter anestesi. Redningsanalgetika (Tylenol 500mg PO, Tylenol med kodein 300/30mg PO, Fentanyl 25 mcg IV) vil være tilgjengelig for alle pasienter med klager på myalgi eller hodepinesmerter av VAS >4.

Måleverktøy:

Alvorlighetsgraden av myalgier vil bli vurdert basert på en selvrapportert vurdering ved bruk av en numerisk vurderingsskala (NRS). Skalaen vil bli vurdert til 0 som betyr ingen smerte i det hele tatt og 10 som betyr at smerte er så alvorlig at den forstyrrer daglige aktiviteter.

Spørreskjema:

Har du muskelsmerter eller smerter akkurat nå? Hvis ja, hvordan vil du rangere den muskelverken/smerten på en skala fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er smerte som er det verst tenkelige?

Eksempel:

0 = Ingen smerte 1-3 = Mild smerte (gnurrende, irriterende, liten forstyrrelse av hverdagslige aktiviteter) 4-6 = Moderat smerte (interfererer betydelig med hverdagslige aktiviteter) 7-10 = Alvorlig smerte (ikke i stand til å utføre daglige aktiviteter) Har du hatt å ta noen medisiner for å behandle muskelsmerter? Hvis ja, hvilke medisiner tok du? Hvor mange piller? Hva var styrken til medisinene? Har du hodepine akkurat nå? Hvis ja, hvordan vil du rangere den hodepinen på en skala fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er smerte som er det verst tenkelige?

Målinger:

Hver pasient vil få en selvrapportert numerisk smertescore vurdert ved baseline før behandling, 1 time post-ECT, 6 timer post-ECT, 24 timer post-ECT, og til slutt 48 timer post-ECT. 6, 24 og 48 timer etter ECT-vurderingene vil bli utført via en telefonsamtale. Bruk av rednings-analgetika under restitusjon vil også bli dokumentert samt tid fra avsluttet prosedyre til utskrivning. Tilstedeværelsen av hodepine vil også bli dokumentert hos hver pasient.