IV Ibuprofen för post-elektrokonvulsiv terapi Myalgi

IV ibuprofen (varunamn Caldolor) är en ny terapeutisk modalitet som godkändes av US Food and Drug Administration (FDA) i juni 2009 för behandling av mild till måttlig smärta, som tillägg till opioidanalgetika och för att minska feber. Ibuprofen är ett icke-steroid antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID), som ger sin effekt genom hämning av enzymet cyklooxygenas (COX). Det finns minst två varianter av cyklooxygenas (COX-1 och COX-2) och ibuprofen hämmar båda icke-selektivt, vilket minskar prostaglandinsyntesen. Denna verkan ger ibuprofen dess smärtstillande, antipyretiska och antiinflammatoriska egenskaper. NSAID har en etablerad historia av effekt vid behandling av både akut och kronisk somatisk smärta. Caldolor, som är en intravenös formulering, erbjuder en tydlig fördel för patienter som antingen inte kan ta mediciner oralt eller som fastar preoperativt.

Myalgi efter ingrepp är en välkänd och vanlig komplikation av ECT. Även om den exakta etiologin är okänd, tros myalgierna bero på en kombination av administrering av succinylkolin och anfallsaktiviteten som induceras av själva ECT-proceduren. Succinylkolin-inducerade postoperativa myalgier är ett välkänt fenomen, som ursprungligen beskrevs i början av 1950-talet. Den exakta patogenesen är okänd, med muskelskador från succinylkolin-inducerade fascikulationer eller kalciummedierad fosfolipas A2-aktivering och prostaglandinproduktion föreslås som möjliga etiologier. Den senare mekanismen ger skälen till att använda NSAID-terapi. Det är dock osannolikt att succinylkolin är den enda faktorn som är involverad i utvecklingen av myalgi efter ECT, eftersom en nyligen genomförd studie visade att dosjusteringar av succinylkolin inte påverkade frekvensen av myalgi hos dessa patienter. Vidare kan anfall även orsaka direkt muskelskada och det har rapporterats om muskelsmärtor efter ECT både med och utan succinylkolin.

En grundlig litteratursökning med Medline, Ovid och scholar.google misslyckades med att hitta några forskningsartiklar som utvärderade förbehandlingsterapi för myalgi hos post-ECT-patienter. Den nuvarande praxisen för behandling av myalgi efter ECT har extrapolerats från forskning om succinylkolin-inducerad myalgi hos postoperativa patienter. Tidigare studier har visat åtminstone partiell effekt med förbehandling av icke-depolariserande neuromuskulära blockerande medel, bensodiazepiner, natriumkanalblockerare (övervägande lidokain) och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Själva ECT-procedurens natur gör flera av dessa modaliteter oönskade. Både lidokain och bensodiazepiner kan förändra kramptröskeln och den korta varaktigheten av proceduren ökar möjligen riskerna förknippade med längre verkande icke-depolariserande muskelavslappnande medel (dvs. dimsyn, dubbelsidighet, svårigheter att andas och svälja). Därför är alternativen för förbehandling begränsade. Dessutom har en nyligen genomförd metaanalys av randomiserade studier fastställt att NSAID kumulativt har den bästa effekten av någon förbehandlingsterapi för att förebygga post-procedurella myalgier. På grund av dess intravenösa formulering har vissa läkare administrerat ketorolak till ECT-patienter före proceduren. Men trots en bevisad effekt i förebyggande av myalgi som visades av NSAID som klass, kunde en studie som specifikt undersökte användningen av ketorolak i detta avseende inte visa någon fördel. Användningen av Ibuprofen har ännu inte undersökts.

Myalgi är ett allvarligt problem för patienter och förekommer i cirka 50 % av dessa fall. Smärtan brukar beskrivas som muskelömhet, liknande den som uppstår vid ansträngande träning. Myalgierna börjar vanligtvis strax efter ingreppet och varar totalt cirka 2-7 dagar. En nyligen genomförd studie rapporterade att 89 % av patienterna ansåg förebyggande arbete vara viktigt och skulle vara villiga att betala en median på 33 USD för att undvika denna biverkning. Utöver patientens obehag kan myalgi ha en ytterligare ekonomisk börda om dessa patienter inte kan återgå till arbetet eller återuppta tidigare dagliga aktiviteter dagarna efter ingreppet. Ett medel som kan behandla och möjligen till och med förebygga dessa myalgier har potential att vara mycket fördelaktigt för dessa patienter.

Experimentplan:

Studien kommer att vara en prospektiv, randomiserad, dubbelblind placebokontrollerad klinisk prövning. Patientpopulationen kommer att bestå av patienter som genomgår förstagångsbehandling med elektrokonvulsiv terapi, i åldern 18 till 80 år. Försökspersonerna kommer att få en Mini-Mental State Examination vid tidpunkten för presentationen för ECT för att bedöma deras kognitiva förmåga. Om patienten samtycker och uppfyller inklusionskriterierna kommer patienterna att randomiseras till en behandlingsmodalitet, som de kommer att få under de tre första behandlingstillfällena. Försökspersonen och personen som samlar in data kommer båda att bli förblindade när det gäller vilken behandlingsmodalitet patienten tillhör. Patienterna kommer att delas in i två grupper, grupp 1 och grupp 2. Grupp 1 kommer att behandlas med IV ibuprofen 800 mg/8 ml givet under 30 minuter, före induktion för ECT; medan grupp 2 kommer att få en identiskt förekommande placebodos, även administrerad IV, under samma tidsperiod. Båda grupperna kommer att få ett standardiserat bedövningsmedel bestående av metohexital vid 1 mg/kg IV för induktion och succinylkolin 1 mg/kg IV för muskelförlamning. Andra mediciner (t. antikolinerga eller blodtryckssänkande läkemedel) kommer att administreras efter bedömning av anestesiologen. ECT kommer att administreras av psykiatern för att uppnå ett anfall med en motorisk komponent av > 15 sekunders varaktighet. Patienterna kommer att transporteras till uppvakningsrummet för vård efter anestesi. Räddningsanalgetika (Tylenol 500 mg PO, Tylenol med kodein 300/30 mg PO, Fentanyl 25 mcg IV) kommer att vara tillgängliga för alla patienter med besvär av myalgi eller huvudvärksmärta av VAS >4.

Mätverktyg:

Svårighetsgraden av myalgi kommer att bedömas baserat på en självrapporterad bedömning med hjälp av en numerisk betygsskala (NRS). Skalan kommer att bedömas som 0 vilket betyder ingen smärta alls och 10 som betyder att smärta är så allvarlig att den stör dagliga aktiviteter.

Frågeformulär:

Har du muskelvärk eller smärta just nu? Om ja, hur skulle du bedöma den muskelvärken/smärtan på en skala från 0 till 10, där 0 är ingen smärta och 10 är smärta som är det värsta tänkbara?

Exempel:

0 = Ingen smärta 1-3 = Mild smärta (tjatande, irriterande, liten störning av vardagsaktiviteter) 4-6 = Måttlig smärta (stör avsevärt med vardagliga aktiviteter) 7-10 = Svår smärta (kan inte utföra vardagliga aktiviteter) Har du haft ta några mediciner för att behandla dina muskelvärk? Om ja, vilken medicin tog du? Hur många piller? Vad var styrkan med medicinen? Har du huvudvärk just nu? Om ja, hur skulle du bedöma den huvudvärken på en skala från 0 till 10, där 0 är ingen smärta och 10 är smärta som är det värsta tänkbara?

Mått:

Varje patient kommer att ha en självrapporterad numerisk smärtpoäng utvärderad vid baslinjen före behandling, 1 timme efter ECT, 6 timmar efter ECT, 24 timmar efter ECT och slutligen 48 timmar efter ECT. Utvärderingarna 6, 24 och 48 timmar efter ECT kommer att genomföras via ett telefonsamtal. Användningen av räddningsanalgetika under återhämtning kommer också att dokumenteras samt tiden från slutet av proceduren till utskrivning. Förekomsten av huvudvärk kommer också att dokumenteras hos varje patient.