Iskolai alapú egészségfejlesztési programok értékelése Biharban, Indiában (SEHER)

Háttér és cél:

Indiában 358 millió fiatal él a 10 és 24 év közötti korosztályban, közülük 243 millió 10 és 19 év közötti. Ez óriási lehetőséget jelent, amely megváltoztathatja az ország társadalmi és gazdasági helyzetét. Indiában a serdülőkorúak fő közegészségügyi kihívásai közé tartoznak a nem kívánt terhességek, a szexuális úton terjedő és a reproduktív traktus fertőzései, a sérülések, az alkohollal, a dohányzással és más anyagokkal való növekvő visszaélés, valamint a mentális egészségügyi problémák, például a depresszió, a szorongásos zavarok és az öngyilkosság. Az iskolák ideális platformot biztosítanak ezeknek az egészségügyi problémáknak a kezelésére, és a WHO Egészségfejlesztő Iskolák keretrendszere igyekszik kezelni ezen egészségügyi problémák néhány strukturális meghatározó tényezőjét. A közelmúltban készült Cochrane-áttekintés az iskolai alapú beavatkozásokat értékelte, és megállapította, hogy az „egész iskola” vagy „iskolai környezet” beavatkozásai hatékonyan kezelik a serdülők körében előforduló egészségügyi következményeket, beleértve a zaklatást, az agressziót és a dohányzást. Nincs azonban összehasonlítható bizonyíték az iskolai egészségfejlesztési programok hatékonyságára és költséghatékonyságára Indiában.

A SEHER-Strengthening Evidence Base on School-based Interventions for Promoting serdülők egészségét, egy közösen finanszírozott program (a MacArthur Alapítvány és az Egyesült Nemzetek Népességfejlesztési Alapja, India), amelynek célja egy átfogó serdülőkori egészségfejlesztési beavatkozás kidolgozása és értékelése, amelyet két különböző szervezet hajt végre. kézbesítők pl. SEHER Mitra (TSM) tanár és egy SEHER Mitra (SM) néven emlegetett laikus egészségügyi dolgozó vezet középiskolákat az indiai Biharban.

Hipotézisek:

1. Az elsődleges eredményméréshez: Feltételezhető, hogy a szokásos beavatkozáson (Tarang-AEP) túlmenő beavatkozási stratégiák fokozatos hatással lesznek az általános iskolai légkörre.
2. A másodlagos kimenetelű intézkedésekhez: A beavatkozások pozitív attitűdöt alakítanak ki a nemek közötti egyenlőséghez, fejlesztik a reproduktív és szexuális egészséggel kapcsolatos ismereteket és hozzáállást, csökkentik az önbevallott zaklatást, erőszakot és depressziót.
3. Feltáró eredményekkel kapcsolatos intézkedésekhez: A beavatkozások csökkentik a dohány-, alkohol- és egyéb szerhasználatot, csökkentik az öngyilkossági magatartást (öngyilkossági gondolatok és kísérletek) és növelik a biztonságos szexuális viselkedést.

A SEHER beavatkozás kiegészítése a már meglévő Tarang-AEP-vel fokozza a fent említett eredményekre gyakorolt ​​hatást; az alacsony erőforrás-intenzitású beavatkozás (Seher-as-SEHER Mitra: Arm-I) minimális vagy közepes hatású, a magas erőforrás-intenzitású beavatkozás (Iskola Mitra: Arm-II) pedig a legnagyobb és jelentős hatással.

Randomizálás:

Az iskolát, mint a randomizáció egységét, a kísérleti vizsgálat során (2014. június – 2015. március) az egyik intervenciós ághoz vagy a minimalizálást alkalmazó összehasonlításhoz rendelik. Noha általában egy kísérleti vizsgálatot a főpróbában részt vevőktől eltérő iskolákban végeznek, a SEHER képes volt kísérleti vizsgálatot végezni a fő kísérleti iskolákban, mivel minden évben új, IX. osztályos tanulók új csoportja lép be az iskolába.

A véletlenszerű besorolás előtt a bihari Nalanda járásban (n=136) található összes közép- és felsőfokú középiskolából (n=112) összeállítottuk a véletlenszerű besorolásra jogosult iskolák listáját (n=112). A lista elkészítéséhez a következő kritériumokat használtuk: a Tarang-AEP program megvalósítása, az iskolában tanulók összlétszáma és az iskolában foglalkoztatott tanárok összlétszáma.

A 112 iskola közül 75-öt véletlenszerűen választottak ki a véletlenszerű kiosztásra. 75 iskolából álló reprezentatív csoport létrehozása, és minden típusú iskolából egyenlő számú iskola biztosítása a három vizsgálati ág mindegyikében, az együttnevelés 68%-a (93-ból 63), a lányok 69%-a (9 ki 13) és 50%-a csak fiúiskolát (6-ból 3) választott ki. Mind a 75 iskolát az összehasonlításra vagy az egyik beavatkozási ágra osztják a minimalizálás segítségével. A minimalizálással történő allokáció végrehajtásához a ágakat a következő változókon egyensúlyozták ki (mindegyik változót kategóriákba sorolunk):

1. Iskola típusa (középiskola = 1; középiskola és felső középiskola = 2);
2. Iskola mérete (kicsi = 100-300; közepes = 301-600 és nagy = 601 és több diák), és
3. Az iskola jellege (Együttnevelés=1; csak fiúk=2; és csak lányok=3). A minimalizálással történő véletlenszerű kiosztást egy független statisztikus (Gian Luca DiTanna, LSHTM) végezte az R szoftvercsomag segítségével.

Minta nagysága:

A mintanagyság becslései az elsődleges és a két másodlagos kimeneti mérőszám változásának különböző forgatókönyvein alapulnak, ti. általános iskolai légkör, önbevallott zaklatási tapasztalat, valamint a közepes vagy súlyos depresszió előfordulása. Ezen eredménymutatók és a megfelelő osztályon belüli együtthatók (ICC) kiindulási átlagos pontszáma és előfordulási aránya/aránya a SEHER eredményértékelő kérdőív kísérleti tesztelése során gyűjtött adatokon alapul 15 iskolában (5 iskola mindkét ágon; N=). 1722 résztvevő).

• A Beyond Blue School Climate skála számtani átlaga 20,7 (SD 6,7), az ICC 0,018. Ezen a 28 tételes skálán a minimális és maximális pontszám 0-tól 28-ig terjed, a magasabb pontszámok pedig az iskolai klíma kedvezőbb élményét jelzik.
• A bihari Nalanda középiskolás diákjainak 18%-a számolt be zaklatásról az elmúlt 30 napban (az elmúlt 30 napban szexuális viccekkel, megjegyzésekkel vagy gesztusokkal csúfoltak ki az iskolában), 0,03-as ICC-vel.
• Az elsődleges egészségügyi kérdőív -9 (PHQ-9) számtani átlaga 6,12 (SD 5,04), az ICC 0,0001
• A klaszterszám karonként 25, az átlagos klaszterméret pedig 200 (a Nalanda körzet iskoláiban az átlagos IX osztálytermek száma 70 diák, átlagosan 3 osztályban minden iskolában)
• 15%-os veszteséget feltételeztünk a követés során

Ezen feltételezések alapján a javasolt vizsgálat 98%-os ereje 0,2-es (átlagok különbsége/SD) átlagos iskolai klímapontszám kimutatására lesz képes az összehasonlító és a beavatkozási ág között, 95%-os biztonsággal és 0,02-es (88%-os) ICC-vel. a fiúk és 93% a lányok között).

A próba 83%-os ereje lesz 6%-os abszolút különbség kimutatására azon tanulók arányában, akik zaklatást tapasztaltak az összehasonlító és a beavatkozási ág között, 95%-os megbízhatósággal és 0,03-as ICC-vel (82%-os teljesítmény a 7%-os különbség kimutatására). fiúknál 83%, a lányoknál pedig 6%-os különbség). Hasonlóképpen, a próba legalább 93%-os ereje lesz 0,1-es hatásméret kimutatására a depresszió általános pontszámában, 95%-os biztonsággal és 0,0001 ICC-vel (88%-os teljesítmény a fiúknál 0,03-as ICC-vel és 92%-os a depressziós lányoknál). ICC 0,005).

Folyamatok értékelése: A folyamatértékelés szerves részét képezi a kutatási tervnek, és megvizsgálja a program végrehajtásának minőségét (azaz integritását vagy hűségét), a megvalósítás teljességét, és azt, hogy az érintettek milyen mértékben vesznek részt benne. Ennek során segíthet elmagyarázni a program eredményeit, és meghatározhatja a javítási és/vagy megismétlési módokat. A SEHER-beavatkozások végrehajtásának hűségének értékelésére kétféle mutatót fogunk összevetni, ti. mennyiségüket és minőségüket.

Adatkezelés: Kétféle mennyiségi adat gyűjtése történik: a beavatkozási folyamat és az eredményértékelés. Minden eredményértékelési adatot papíron gyűjtünk, csakúgy, mint a TSM-ekből/SM-ekből származó adatokat. Minden adat manuálisan kerül be az Access adatbázisba. A tartomány és a konzisztencia ellenőrzése havi időközönként történik az összes folyamatadatra vonatkozóan. Az azonosított lekérdezéseket a próbakezelési csapat azonnal megoldja, és frissíti az adatbázist, fenntartva az ellenőrzési nyomvonalat. Az összes adatot külön adatbázisokban tárolják, és csak az adatgyűjtés befejezése után egyesítik egy törzsadatbázisba, és minden egyes adatbázist zárolnak. Minden folyamatadatról havonta biztonsági másolat készül külső merevlemezre. Az előre zárolt adatokhoz való hozzáférés több szinten is jelszóval védett, és az adatkezelőn és a független statisztikuson kívül a próbacsoport egyetlen tagja sem férhet hozzá ezekhez a jelszavakhoz. Az adatkészlet zárolása után az adatkészlet jelszóval védett marad, és a vizsgálatot végzők hozzáférhetnek az adatkészletekhez. Minden adat esetében külön fájlt tárolunk, amely a neveket és a próbaazonosító kódokat összekapcsolja, és jelszóval védi.

Elemzés: A kvantitatív elemzéseket a STATA (13-as verzió) használatával kell elvégezni. Az alábbiakban összefoglaljuk az elemzéshez való hozzáállásunkat. A részletes elemzési tervet az Adatbiztonsági és Felügyelő Testülettel egyeztetik a vizsgálat vége felé és/vagy bármilyen elemzés elvégzése előtt.

Leíró elemzések: A kezdeti elemzések összehasonlítják a beiratkozott résztvevők jellemzőit az egyes ágakon belül és azok között (például: életkor és társadalmi-gazdasági háttér). A statisztikai elemzés kezdeti szakaszában a jellemzők egyensúlyának vizsgálatát is magában foglalja az eredménymérő három ágon belül és között. a SEHER tanulmány.

Az eredménymutatókat az alaphelyzetben és a nyomon követéskor minden klaszter összefoglalja, karonkénti és összességében. Ezeket a kulcsfontosságú alcsoportok (például életkor, nem és kiindulási eredménypontszám) alapján összegzik az eszközök (SD), a mediánok (Inter-Quartile Range) vagy a számok és arányok. Folyamatos eredmények esetén az egyes karon belül hisztogramokat is ábrázolnak, hogy felmérjék a normalitást, és hogy szükség van-e bármilyen átalakításra.

Eredményelemzések: Az ismételt keresztmetszeti felméréseken alapuló elsődleges elemzéseket a kísérlet végén szándékosan kezelik, és többszintű modellezést alkalmaznak az iskolai szintű klaszteresedés figyelembevétele érdekében. Az alcsoport-elemzés a nemek szerinti bontásban, valamint a tanévben legalább 60%-os részvétellel rendelkező hallgatókkal végzett elemzéseket fog tartalmazni. A vizsgálati eredményeket az elsődleges és másodlagos kimenetelekre vonatkozóan értékelik a beavatkozási ág változása alapján, összehasonlítva az „alapvonalhoz” viszonyított összehasonlítás változásával. Az elsődleges vizsgálati hatás-összehasonlítást az alapállapot-értékelés és a 6-7 hónapos nyomon követési értékelés között elemezzük.

Vegyes hatású regressziót végeznek az alap- és középfokú eredmények iskolai szintű változásainak elemzésére. A többszintű elemzések két szintet tartalmaznak: az iskolai és az egyéni tanulói szintet. A hatásméretek a bináris kimenetelek kockázati arányaként jelennek meg (pl. zaklatás tapasztalata), és mint átlagos különbségek a folyamatos kimeneteleknél (pl. általános iskolai klímapontszám); Mindkét esetben 95%-os konfidencia intervallumot (CI) kell levezetni.

Ennek a vizsgálatnak a jelentése és bemutatása összhangban lesz a CONSORT klaszteres randomizált vizsgálatokra vonatkozó irányelveivel, az elsődleges összehasonlító elemzést a kezelési szándék alapján kell elvégezni.