Koulupohjaisten terveyden edistämisohjelmien arviointi Biharissa, Intiassa (SEHER)

Tausta ja tavoite:

Intiassa asuu 358 miljoonaa 10–24-vuotiaita nuorta, joista 243 miljoonaa on 10–19-vuotiaita. Tämä on valtava mahdollisuus, joka voi muuttaa maan sosiaalista ja taloudellista omaisuutta. Keskeisiä kansanterveyshaasteita nuorille Intiassa ovat ei-toivotut raskaudet, sukupuoli- ja lisääntymistieinfektiot, vammat, lisääntyvä alkoholin, tupakan ja muiden aineiden väärinkäyttö sekä mielenterveysongelmat, kuten masennus, ahdistuneisuushäiriöt ja itsemurhat. Koulut tarjoavat ihanteellisen alustan näiden terveysongelmien käsittelemiselle, ja WHO:n Health Promoting Schools -kehys pyrkii käsittelemään joitakin näiden terveysongelmien rakenteellisia tekijöitä. Äskettäisessä Cochrane-katsauksessa arvioitiin koulukohtaisia ​​interventioita ja todettiin, että "koko koulun" tai "kouluympäristön" interventiot ovat tehokkaita nuorten erilaisten terveysvaikutusten, mukaan lukien kiusaamisen, aggression ja tupakan käytön, käsittelemisessä. Intiassa ei kuitenkaan ole vertailukelpoista näyttöä koulupohjaisten terveyden edistämisohjelmien tehokkuudesta ja kustannustehokkuudesta.

SEHER-Strengthening Evidence Base for School-based Interventions for Promoting adolescent Health, on yhteisrahoitteinen ohjelma (MacArthur-säätiön ja Yhdistyneiden Kansakuntien väestökehitysrahaston Intiassa), jonka tavoitteena on kehittää ja arvioida kahden eri tahon toteuttamaa kattavaa nuorten terveyttä edistävää toimenpidettä. toimitusagentit mm. opettaja SEHER Mitrana (TSM) ja maallikko terveydenhuollon työntekijä, jota kutsutaan nimellä SEHER Mitra (SM), valtionhallinnossa johtavat toisen asteen kouluja Biharissa, Intiassa.

Hypoteesit:

1. Ensisijainen tulosmittaus: Oletuksena on, että interventiostrategioilla tavanomaisten interventioiden (Tarang-AEP) lisäksi on asteittainen vaikutus koulun yleiseen ilmapiiriin.
2. Toissijaiset tulosmittaukset: Interventiot rakentavat positiivista asennetta sukupuolten tasa-arvoon, lisäävät tietoa ja asennetta lisääntymis- ja seksuaaliterveyteen, vähentävät itse ilmoittamaa kiusaamista, väkivaltaa ja masennusta.
3. Tutkimustulosmittaukset: Interventiot vähentävät tupakan, alkoholin ja muiden päihteiden käyttöä, vähentävät itsemurhakäyttäytymistä (itsemurha-ajatuksia ja -yrityksiä) ja lisäävät turvallista seksuaalista käyttäytymistä.

SEHER-intervention lisääminen jo olemassa olevaan Tarang-AEP:hen tehostaa vaikutusta edellä mainittuihin tuloksiin; matalan resurssiintensiteetin interventiolla (opettaja-ase-SEHER Mitra: Arm-I), jolla on minimaalinen tai kohtalainen vaikutus, ja korkean resurssiintensiivisyyden interventiolla (koulu Mitra: Arm-II) on suurin ja merkittävin vaikutus.

Satunnaistaminen:

Koulu satunnaistamisen yksikkönä kohdennetaan pilottitutkimuksen aikana (kesäkuu 2014-maaliskuu 2015) johonkin interventiohaaroista tai vertailusta minimointia käyttäen. Vaikka yleensä pilottitutkimus tehdään eri kouluissa kuin pääkokeessa, SEHER on voinut suorittaa pilottitutkimuksen pääkoekouluissa, koska uusi kohortti IX-luokan oppilaita tulee kouluun joka vuosi.

Ennen satunnaistamista luotiin luettelo satunnaistettavista kouluista (n=112) Biharin Nalandan piirin (n=136) toisen asteen ja korkeakoulujen kokonaismäärästä. Listan luomiseen käytettiin seuraavia kriteerejä: Tarang-AEP-ohjelman toteutus, koulun oppilaiden kokonaismäärä ja koulun työllisten opettajien kokonaismäärä.

112 koulusta 75 valittiin satunnaisesti satunnaiseen jakoon. Edustava 75 koulun joukko ja varmistaa sama määrä kutakin tyyppiä olevia kouluja jokaisessa kolmesta koeryhmästä, 68 % yhteisopetuskouluista (63 93:sta), 69 % vain tyttöjen kouluista (9 ulos 13:sta) ja 50 %:sta vain poikakoulut (3/6). Kaikki 75 koulua on kohdistettu vertailuun tai yhteen interventiohaaroista minimoinnin avulla. Jotta allokointi voitaisiin suorittaa minimoinnin avulla, käsivarret tasapainotettiin seuraavien muuttujien kanssa (jokainen muuttuja luokitellaan luokkiin):

1. Koulutyyppi (toinen = 1; ja keskiasteen ja toisen asteen koulu = 2);
2. Koulun koko (pieni = 100-300; keskikokoinen = 301-600 ja suuri = 601 ja enemmän oppilaita) ja
3. Koulun luonne (Yhteiskoulutus = 1; vain pojat = 2 ja vain tytöt = 3). Satunnaisallokoinnin minimointia käyttämällä suoritti riippumaton tilastotieteilijä (Gian Luca DiTanna, LSHTM) R-ohjelmistopaketin avulla.

Otoskoko:

Otoskoon arviot perustuvat erilaisiin skenaarioihin, jotka koskevat muutoksia ensisijaisessa ja kahdessa toissijaisessa tulosmittauksessa, ts. yleinen kouluilmapiiri, itse ilmoittama kiusaamisen kokemus ja keskivaikean tai vaikean masennuksen esiintyvyys. Näiden tulosindikaattoreiden ja vastaavien luokan sisäisten kertoimien (ICC) keskimääräinen keskimääräinen pistemäärä ja esiintyvyys/suhde perustuvat SEHER-tulosten arviointikyselyn pilottitestauksen aikana kerättyihin tietoihin 15 koulussa (5 koulua kummassakin haarassa; N= 1722 osallistujaa).

• Aritmeettinen keskiarvo Beyond Blue School Climate -asteikolla on 20,7 (SD 6,7) ja ICC on 0,018. Vähimmäis- ja maksimipisteet tällä 28 kohdan asteikolla vaihtelevat 0–28, ja korkeammat pisteet osoittavat suotuisampaa kouluilmastokokemusta.
• 18 % Biharin Nalandan yläkoulun oppilaista ilmoitti kokeneensa kiusaamista viimeisen 30 päivän aikana (viimeisten 30 päivän aikana minua pilkattiin seksuaalisilla vitseillä, kommenteilla tai eleillä koulussa) ICC:llä 0,03
• Primary Health Questionnaire -9:n (PHQ-9) aritmeettinen keskiarvo on 6,12 (SD 5,04) ja ICC 0,0001
• Klusterin lukumäärä on 25 per käsi ja keskimääräinen klusterin koko on 200 (keskimääräinen luokkahuonekoko standardissa IX Nalandan piirin kouluissa on 70 oppilasta, keskimäärin 3 osastoa kussakin koulussa)
• Oletettu 15 %:n menetys seurannassa

Näihin oletuksiin perustuen ehdotetulla tutkimuksella on 98 %:n teho havaita vaikutuksen koko, joka on 0,2 (keskiarvoero/SD) keskimääräinen kouluilmastopistemäärä vertailu- ja interventiohaarojen välillä, 95 %:n varmuudella ja ICC:llä 0,02 (88 %). pojilla ja 93 % tytöillä).

Kokeessa on 83 %:n teho havaita 6 %:n absoluuttinen ero niiden opiskelijoiden osuudessa, jotka ilmoittivat kokeneensa kiusaamista vertailu- ja interventioryhmien välillä, 95 %:n varmuudella ja ICC:llä 0,03 (82 %:n teho havaita 7 %:n ero) pojilla ja 83 % teho 6 % erolla tytöillä). Samoin kokeessa on vähintään 93 %:n teho havaita vaikutuksen koko 0,1 masennuksen kokonaispisteissä 95 %:n varmuudella ja ICC:llä 0,0001 (88 %:n teho pojilla, joiden ICC on 0,03 ja 92 % tytöillä, joilla on ICC 0,005).

Prosessin arviointi: Prosessin arviointi on olennainen osa tutkimussuunnittelua, ja siinä tarkastellaan ohjelman toteutuksen laatua (eli sen eheyttä tai uskollisuutta), sen toimituksen täydellisyyttä ja sitä, missä määrin sidosryhmät osallistuvat siihen. Näin tehdessään se voi auttaa selittämään ohjelman tuloksia ja tunnistamaan tapoja parantaa ja/tai toistaa sitä. Kahden tyyppisiä indikaattoreita kootaan arvioimaan SEHER-interventioiden toimituksen luotettavuutta, nimittäin. niiden määrä ja laatu.

Tiedonhallinta: Kerätään kahdenlaisia ​​kvantitatiivisia tietoja: interventioprosessi ja tulosten arviointi. Kaikki tulosarviointitiedot kerätään paperimuodossa, kuten myös TSM:istä/SM:istä saadut tiedot. Kaikki tiedot syötetään manuaalisesti Access-tietokantaan. Alueen ja yhdenmukaisuuden tarkistukset suoritetaan kuukausittain kaikille prosessitiedoille. Kokeilun hallintaryhmä ratkaisee tunnistetut kyselyt viipymättä ja tietokanta päivitetään ylläpitäen kirjausketjua. Kaikki tiedot säilytetään erillisissä tietokannoissa ja yhdistetään perustietokantaan vasta tiedonkeruun päätyttyä ja jokainen yksittäinen tietokanta lukitaan. Kaikki prosessitiedot varmuuskopioidaan ulkoisille kiintolevyille kuukausittain. Pääsy esilukittuihin tietoihin on suojattu salasanalla useilla tasoilla, eikä kukaan kokeilutiimin jäsen, paitsi tietovastaava ja riippumaton tilastotieteilijä, pääse käsiksi näihin salasanoihin. Kun tietojoukko on lukittu, tietojoukko pysyy salasanalla suojattuna ja kokeiden tutkijat pääsevät käsiksi tietojoukkoon. Kaikista tiedoista säilytetään erillinen tiedosto, joka yhdistää nimet ja koetunnisteet ja suojataan salasanalla.

Analyysi: Kvantitatiiviset analyysit suoritetaan käyttämällä STATAa (versio 13). Alla on yhteenveto lähestymistapamme analyysiin. Yksityiskohtainen analyysisuunnitelma sovitaan Tietoturva- ja valvontalautakunnan kanssa kokeen loppuvaiheessa ja/tai ennen minkään analyysin tekemistä.

Kuvailevat analyysit: Alustavissa analyyseissä verrataan ilmoittautuneiden osallistujien ominaisuuksia eri haarojen sisällä ja eri puolilla (esimerkiksi ikä ja sosioekonominen tausta). Tilastollisen analyysin alkuvaiheessa tarkastellaan myös ominaisuuksien tasapainoa kolmessa tulosmittaushaarassa ja niiden välillä. SEHER-tutkimuksessa.

Tulosmitat tehdään yhteenveto lähtötilanteessa ja seurannassa kunkin klusterin mukaan, käsittäin ja yleisesti. Näistä tehdään yhteenveto keinoin (SD), mediaanin (Inter-Quartile Range) tai lukujen ja osuuksien mukaan keskeisten asiaankuuluvien alaryhmien mukaan (kuten ikä, sukupuoli ja lähtötason tulospisteet). Jatkuville tuloksille piirretään myös histogrammit kunkin haaran sisällä normaaliuden arvioimiseksi ja sen arvioimiseksi, tarvitaanko muutoksia.

Tulosanalyysit: Ensisijaiset analyysit, jotka perustuvat toistuviin poikkileikkaustutkimuksiin, on tarkoitus käsitellä kokeen lopussa ja niissä käytetään monitasoista mallinnusta klusteroitumisen huomioon ottamiseksi koulun tasolla. Alaryhmäanalyysi sisältää sukupuolikohtaisia ​​analyyseja sekä analyyseja opiskelijoilla, joiden osallistumisprosentti on vähintään 60 % lukuvuoden aikana. Tutkimustulokset arvioidaan primaaristen ja toissijaisten tulosten osalta interventiohaaran muutoksen perusteella verrattuna muutokseen vertailussa suhteessa "perustasoon". Ensisijainen kokeiluvaikutusten vertailu analysoidaan lähtötilanteen arvioinnin ja 6–7 kuukauden seuranta-arvioinnin välillä.

Sekavaikutusregressio suoritetaan analysoidakseen muutoksia perus- ja toisen asteen tuloksissa koulun tasolla. Monitasoiset analyysit sisältävät kaksi tasoa: koulutason ja yksittäisen opiskelijatason. Vaikutuskoot esitetään binaaristen tulosten riskisuhteina (esim. kokemus kiusaamisesta) ja jatkuvien tulosten keskimääräisinä eroina (esim. koulun ilmaston kokonaispistemäärä); 95 %:n luottamusvälit (CI) johdetaan molemmille.

Tämän tutkimuksen raportointi ja esitys on CONSORT-ohjeiden mukaisesti satunnaistettuja klusteritutkimuksia koskevien ohjeiden mukaisesti, ja ensisijainen vertaileva analyysi tehdään hoitotarkoituksen perusteella.