A szinkronizált és a nem szinkronizált NIPPV rövid távú hatásai koraszülötteknél. (SyncNIV)

A légzési problémák a koraszülöttek egyik fő problémája.

A légzési mechanizmusok és struktúrák fejletlensége miatt gyakran szükséges támasztóeszközök alkalmazása. Ide tartoznak mind a hagyományos mechanikus lélegeztetési (MV) technikák, amelyek endotracheális tubus használatát igénylik, mind pedig a nem invazív lélegeztetési (NIV) technikákat, amelyek lágyabb lélegeztetőgép-beteg interfészt használnak. Ez utóbbiakra egyre nagyobb figyelmet fordítanak, mivel kevésbé agresszívak és jobb kimenetelűek mind a mortalitás, mind a rövid és hosszú távú szövődmények, például a bronchopulmonalis dysplasia (BPD) tekintetében.

A nazális intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés (NIPPV) egy olyan NIV-technika, amelyben az újszülött légutait két nyomásszint között tartják nyitva: csúcs belégzési nyomás (PIP) és pozitív végkilégzési nyomás (PEEP). Az egyes fázisok gyakoriságát és időtartamát a belégzési és kilégzési idő vagy a lélegeztetési sebesség beállításával lehet meghatározni.

Ez a technika már megmutatta felsőbbrendűségét az MV rövidebb időtartama, az intubálás szükségességének csökkentése, az extubálás sikertelensége és a BPD csökkent prevalenciája tekintetében, összehasonlítva a folyamatos nyomástartáson alapuló non-invazív technikákkal, például a folyamatos pozitív légúti nyomással (CPAP). ). Azoknak a tanulmányoknak a közelmúltbeli metaanalízise, ​​amelyekben a NIPPV-t a CPAP alternatívájaként használták extubációt követően, azt mutatják, hogy csökkenti az újraszellőztetés és a légszivárgás szükségességét, de a BPD csökkentése nélkül: nincs elegendő bizonyíték a NIPPV-nek a légzéstámogatás elsődleges módjaként történő ajánlására. a szülőszobán.

Meg kell határozni, hogy a NIPPV lélegeztetési sebessége nem tükrözi az újszülött valós légzésszámát (RR), mivel a lélegeztetőgép biztosítja a PIP-t, függetlenül az újszülött légzési erőfeszítéseitől. A fiziológiásabb és kíméletesebb lélegeztetés érdekében új eszközöket fejlesztettek ki, amelyek képesek érzékelni az újszülött légzési erőfeszítéseit, és ennek következtében PIP-t szolgáltatni, hogy szinkronizálják a lélegeztetési sebességet az újszülött RR-jével.

A szinkronizáláshoz használt eszközök az áramlás vagy a nyomás változásának észlelésével azonosíthatják az újszülött légzési erőfeszítést. Míg MV-ben a belégzés pontos kezdete a nyomás folyamatos monitorozásával, vagy a belégzési és kilégzési áramlás pontos elfogásával észlelhető a NIV-ben bizonyos nehézségek lépnek fel, ahol a kilégzési áramlás észlelésének lehetetlensége miatt a pontos belégzés pillanata. A spontán inspiráció kezdetét nehéz azonosítani.

A közelmúltban egy új típusú, nyomásérzékelővel felszerelt NIV lélegeztetőgép került a piacra. Ennek a lélegeztetőgépnek a szoftvere képes kiszámítani az áramlást az áramkör nyomásváltozásai szerint, és rögzíteni tudja a spontán légzés által kiváltott áramlásváltozásokat, lehetővé téve az áramlás szinkronizálását a páciens légzési tevékenységével.

A szinkronizált NIV technika alkalmazása fiziológiásabb légzéstámogatást tesz lehetővé, csökkenti a légzési fáradtságot és javítja az újszülöttek megfelelőségét. E feltételezések ellenére a szinkronizált NIPPV terjedése az újszülött intenzív osztályokon (NICU) és a hatékonyságán végzett munka korlátozott.

Egyes szerzők már bizonyították a szinkronizált NIV-technika előnyeit az extubálás sikerességi aránya, a BPD prevalenciája és mortalitása, valamint a neurokognitív fejlődés tekintetében. A szinkronizált NIPPV (SNIPPV) hatékonyabbnak tűnik a NIPPV-nél és az NCPAP-nál az intubáció szükségességének csökkentésében légzési distressz szindróma (RDS) esetén, az extubáció sikerességének javításában és a koraszülöttek apnoéjának kezelésében, a releváns mellékhatások megnyugtató hiánya mellett. A lélegeztetőgépen keresztül szállított szinkronizált NIPPV csökkentheti az extubációs kudarcot, de nem járhat hosszú távú előnyökkel, például a BPD csökkenésével. Az SNIPPV további előnyös jellemzői közé tartozik a jobb mellkas-hasi szinkron, csökkent légzési munka (WOB) és csökkent intubálási igény.

Már kimutatták, hogy az SNIPPV hatékonyabb, mint a NIPPV és a CPAP a deszaturációk és az apnoe számának csökkentésében koraszülötteknél, akik koraszülötti apnoe miatt CPAP-kezelésen vesznek részt. Azonban az SNIPPV hatékonysága a NIPPV-hez képest légzési nehézséggel küzdő koraszülötteknél még mindig nem teljesen világos.

Vizsgálati protokollunkat arra terveztük, hogy értékeljük az SNIPPV vs NIPPV rövid távú hatásait a fő kardio-légzési változókra, és megpróbáljuk azonosítani a legjobb lélegeztetési módot a koraszülöttek számára a NIV lélegeztetés támogatásának első megközelítésekor, a szív-légzési alapokon. események csökkentése és a belélegzett oxigén hányadának (FiO2) kérése.

BETEGEK SZÁMA A bevonandó betegek számát a két lélegeztetési mód között a kardio-respirációs események 30%-os becsült különbsége alapján számítják ki. 5 átlagot és 1,5 esemény/óra SD-t feltételezve (a rendelkezésre álló irodalmi adatok alapján), a bevonandó betegek száma 30, így 80%-os hatványt és 0,05 szignifikancia küszöböt kapunk.

A VIZSGÁLAT TERVEZÉSE A NIV-támogatás alkalmazására vonatkozó döntés klinikai értékelésen alapul. Az NIV megkezdésekor a jogosult betegeket a két kar egyikébe (NIPPV vagy SNIPPV) osztják be blokk randomizálással. Egyéni szoftver segítségével véletlenszerű sorrendet állítanak elő a betegek véletlenszerű besorolásához mindkét karban, egyensúlyt teremtve az első szándékként vagy az extubálás után NIV-re szoruló betegek között.

2 órás stabilizáció (stabilizációs fázis) után az NIV-ben a bevont betegeket 2 különböző technikával lélegeztetni kell 2 alkalommal, egyenként 4 órás időtartamon keresztül.

Ha felületaktív anyagra van szükség, a stabilizációs fázis a beadás után 4 óra.

A csecsemőket a vizsgálat teljes ideje alatt fekvő helyzetben tartják. A vizsgálat teljes időtartama alatt (beleértve a stabilizációs fázist is) minden beteget folyamatosan monitorozunk multiparaméteres monitorral, rögzítve a lélegeztetőgép adatait is. Az egyes NIPPV/SNIPPV fázisok első óráját kimosási fázisnak kell tekinteni, és "adaptációs fázisnak" nevezik: az ebben a fázisban rögzített adatokat kizárják az elemzésből. Az adaptációs szakaszban tejes ételeket adnak be.

A fájdalom- és megfelelési skálákat a nővérek 60 percenként kitöltik. Az EGA értékeket a stabilizációs fázis végén, az A fázis (első NIV modalitás) és a B fázis (második NIV modalitás) végén rögzítik.

A betegek a vizsgálatból való kilépésnek minősülnek, ha:

1. NIV sikertelenségi kritériumok: FiO2 > 40%, pH < 7,2, pCO2 > 65 Hgmm, ≥ 3 epizód deszaturáció (transzkután O2 telítettség (SatO2 TC) < 80%) óránként, ≥ 3 epizód apnoe (> 20 s) és/vagy bradycardia (pulzusszám (HR) < 80 ütés/perc (bpm)) óránként, Silverman-pontszám >6. Nekrotizáló enterocolitis, bélperforáció és hemodinamikai instabilitás az NIV sikertelenségének jelei
2. Levegőszivárgás szindróma (pl. pneumothorax)
3. Invazív eljárások szükségessége a vizsgálat során
4. Felületaktív anyag szükségessége a vizsgálat során
5. Hemodinamikai instabilitás vagy műtéti problémák kialakulása a vizsgálat során
6. Halálozás A lemorzsolódásból (a vizsgálatból kieső betegek) származó adatokat külön elemzik.

8 órás vizsgálat után minden beteget a legjobb NIV-móddal lélegeztetnek, a klinikai adatok és a vizsgálat során megfigyelt kardio-respirációs paraméterek szerint.

MONITORING Az ápolószemélyzet folyamatosan figyelemmel kíséri a betegeket, hogy elkerülje az eszköz helytelen elhelyezéséből adódó torzításokat

ADAT

Minden egyes beiratkozott beteg esetében a következő változókat gyűjtjük össze:

• ANAMNESZTIKUS VÁLTOZÓK:
• Terhességi kor születéskor
• Születési súly
• Szállítási típus
• APGAR 1/5 percnél (és 10 percnél, ha elérhető)
• Az intrauterin növekedési korlátozás jelenléte
• Magnézium-szulfát anyai beadása
• Szteroid prenatális profilaxis (adagok száma)
• Szülésen belüli antibiotikum profilaxis (ha szükséges)
• Intraamniotikus fertőzés jelenléte és intrapartum antibiotikum terápia alkalmazása
• KLINIKAI VÁLTOZÓK
• Felületaktív anyag beadása (idő és adagok száma)
• A korábban beadott MV típusa és időtartama (ha van ilyen)
• A korábban beadott NIV típusa és időtartama (ha van ilyen)
• GA javítva a beiratkozáskor
• Beadott koffein adagok (ha van ilyen)
• Neonatális fájdalom skála pontszáma
• SZÍV-LÉGZÉSI VÁLTOZÓK
• FiO2 a SatO2 TC 90-94%-ának fenntartásához (súlyozott átlagként)
• NIV-hiba és endotracheális intubáció
• Kardiorespirációs események száma, amely 20 másodpercnél hosszabb vagy 5 másodpercnél hosszabb apnoe epizódként definiálható, ha deszaturáció vagy bradycardia követi és/vagy deszaturációs epizódok, amikor a vér oxigénszaturációja 80% alatt van 4 másodpercig. vagy több és/vagy bradycardia epizódjai 80 bpm alatti pulzusszámmal
• EGYÉB POLIGRAF VÁLTOZÓK (folyamatos megfigyelés)
• Pulzusszám
• Légzésszám
• SatO2 TC
• Mellkasi impedancia
• Ventilátorból: kioldó, nyomás, áramlás
• Nyomás a lélegeztető körben
• LABORATORISZTIKAI VÁLTOZÓK
• EGA értékek a stabilizációs fázis végén, az A és a B fázis végén

AZ EREDMÉNYEK ÉRTELMEZÉSE A fő eredmény a SNIPPV és a NIPPV során tapasztalt kardio-respirációs események különbsége lesz.

A két NIV-módszerrel szembeni tolerancia értékelése a kudarc epizódok és a szív-légzési események számának, valamint az egyéni együttműködés és fájdalom pontszámainak elemzésével történik. Az egyéni oxigénigényt a NIV két módja alatt értékelik, mint a korai retinopátia és számos egyéb szövődmény ismert kockázati tényezőjét.

STATISZTIKAI ELEMZÉS A leíró változókat eloszlásuk függvényében elemezzük. T diák teszt vagy Mann Whitney U teszt folytonos változók esetén (ha normális vagy nem normális eloszlású) és khi-négyzet vagy Fisher teszt a kvalitatív változók esetén. Minden teszt kétoldalas lesz, 0,05 szignifikanciaküszöbértékkel.

VÁRHATÓ EREDMÉNYEK A legjobb NIV mód azonosítása koraszülöttek számára a NIV lélegeztetés támogatásának első megközelítésekor, a szív-légzési események csökkentése és a belélegzett oxigén hányadának (FiO2) kérése alapján.