Kortetermijneffecten van gesynchroniseerde versus niet-gesynchroniseerde NIPPV bij te vroeg geboren baby's. (SyncNIV)

Ademhalingsproblemen zijn een van de belangrijkste problemen bij premature pasgeborenen.

Vanwege de onrijpheid van ademhalingsmechanismen en -structuren is het gebruik van ondersteunende apparaten vaak noodzakelijk. Deze omvatten zowel conventionele mechanische ventilatie (MV) technieken, die het gebruik van een endotracheale tube vereisen, als niet-invasieve ventilatie (NIV) technieken die gebruik maken van zachtere ventilator-patiënt interfaces. Er wordt steeds meer aandacht besteed aan de laatstgenoemden als minder agressief en geassocieerd met betere resultaten, zowel in termen van mortaliteit als complicaties op korte en lange termijn, zoals bronchopulmonale dysplasie (BPD).

Nasale intermitterende positieve drukventilatie (NIPPV) is een NIV-techniek waarbij de luchtwegen van pasgeborenen open worden gehouden tussen twee drukniveaus: piekinspiratoire druk (PIP) en positieve eindexpiratoire druk (PEEP). De frequentie en duur van elke fase worden bepaald door de inademings- en uitademingstijden of de ventilatiesnelheid in te stellen.

Deze techniek heeft zijn superioriteit al bewezen in termen van verminderde duur van MV, verminderde noodzaak van intubatie, verminderd falen van extubatie en verminderde prevalentie van BPD in vergelijking met niet-invasieve technieken gebaseerd op continue drukondersteuning, zoals continue positieve luchtwegdruk (CPAP). ). Recente meta-analyses van onderzoeken waarbij NIPPV is gebruikt als alternatief voor CPAP na extubatie, tonen aan dat het de behoefte aan beademing en luchtlekken vermindert, maar zonder enige vermindering van de borderline-stoornis: er is onvoldoende bewijs om NIPPV aan te bevelen als primaire vorm van ademhalingsondersteuning in de verloskamer.

Er moet worden gespecificeerd dat de ventilatiesnelheid op NIPPV niet de werkelijke ademhalingsfrequentie (RR) van de pasgeborene weerspiegelt, aangezien het beademingsapparaat de PIP levert, ongeacht de ademhalingsinspanningen van de pasgeborene. Om een ​​meer fysiologische en zachte beademing te reproduceren, zijn er nieuwe apparaten ontwikkeld die de ademhalingsinspanningen van pasgeborenen kunnen detecteren en dienovereenkomstig een PIP kunnen leveren om de ventilatiesnelheid te synchroniseren met de RR van de pasgeborene.

De apparaten die voor synchronisatie worden gebruikt, kunnen de ademhalingsinspanning van pasgeborenen identificeren door variaties in stroom of druk te detecteren. Terwijl bij MV het exacte begin van de inspiratie kan worden gedetecteerd door middel van een continue bewaking van de druk of door de nauwkeurige onderschepping van de inspiratoire en expiratoire flow, doen zich bij NIV enkele moeilijkheden voor waarbij, als gevolg van de onmogelijkheid om de expiratoire flow te detecteren, het moment van de exacte begin van spontane inspiratie is moeilijk te identificeren.

Sinds kort is er een nieuw type NIV-ventilator op de markt, voorzien van een druksensor. De software van dit beademingsapparaat is in staat om de flow te berekenen op basis van de drukvariaties van het circuit en om de flowvariaties vast te leggen die worden veroorzaakt door spontane ademhaling, waardoor een synchronisatie van de flow met de ademhalingshandelingen van de patiënt mogelijk wordt.

Het gebruik van een gesynchroniseerde NIV-techniek zou een meer fysiologische ademhalingsondersteuning mogelijk maken, ademhalingsmoeheid verminderen en de therapietrouw van pasgeborenen verbeteren. Ondanks deze premissen is de verspreiding van gesynchroniseerde NIPPV in neonatale intensive care-afdelingen (NICU's) en werken aan de werkzaamheid ervan beperkt.

Sommige auteurs hebben al de voordelen aangetoond van het gebruik van een gesynchroniseerde NIV-techniek in termen van extubatie-succespercentage, BPS-prevalentie en mortaliteit en neurocognitieve ontwikkeling. Gesynchroniseerde NIPPV (SNIPPV) lijkt effectiever dan NIPPV en NCPAP bij het verminderen van de behoefte aan intubatie bij respiratory distress syndrome (RDS), bij het verbeteren van het succes van extubatie en bij het behandelen van apneu bij prematuren, met een geruststellende afwezigheid van relevante bijwerkingen. Gesynchroniseerde NIPPV die via een beademingsapparaat wordt toegediend, kan het falen van de extubatie verminderen, maar biedt mogelijk geen voordelen op de lange termijn, zoals een vermindering van de borderline-stoornis. Andere gerapporteerde voordelige aspecten van SNIPPV zijn onder meer verbeterde thoraco-abdominale synchronisatie, verminderde ademhaling (WOB) en verminderde behoefte aan intubatie.

Het is al aangetoond dat SNIPPV effectiever is dan NIPPV en CPAP bij het verminderen van het aantal desaturaties en apneu bij te vroeg geboren baby's die CPAP-behandeling ondergaan voor premature apneu. De effectiviteit van SNIPPV in vergelijking met NIPPV bij te vroeg geboren baby's met ademnood is echter nog steeds niet helemaal duidelijk.

Ons studieprotocol was ontworpen om de kortetermijneffecten van SNIPPV versus NIPPV op de belangrijkste cardio-respiratoire variabelen te evalueren, waarbij we probeerden de beste beademingsmodaliteit te identificeren voor premature pasgeborenen bij hun eerste benadering van NIV-beademingsondersteuning, op basis van cardio-respiratoire gebeurtenissen vermindering en fractie van ingeademde zuurstof (FiO2) verzoek.

AANTAL PATIËNTEN Het aantal in te schrijven patiënten wordt berekend op basis van een voorspeld verschil van 30% in cardio-respiratoire gebeurtenissen tussen de twee beademingsmodaliteiten. Uitgaande van een gemiddelde van 5 en een SD van 1,5 voorvallen/uur (gebaseerd op beschikbare literatuurgegevens), is het aantal in te schrijven patiënten 30, om een ​​power van 80% en een significantiedrempel van 0,05 te verkrijgen.

ONDERZOEKSOPZET De beslissing om een ​​NIV-ondersteuning te gebruiken is gebaseerd op klinische evaluatie. Bij aanvang van NIV worden in aanmerking komende patiënten toegewezen aan een van de twee armen (NIPPV of SNIPPV) door middel van blokrandomisatie. Er zal aangepaste software worden gebruikt om een ​​willekeurige volgorde te verkrijgen om patiënten in beide armen willekeurig te verdelen, waardoor een balans wordt gecreëerd tussen patiënten die NIV nodig hebben als eerste intentie of na extubatie.

Na 2 uur stabilisatie (stabilisatiefase) in NIV, worden ingeschreven patiënten afwisselend beademd met 2 verschillende technieken gedurende 2 tijdsbestek van elk 4 uur.

Als u surfactant nodig heeft, duurt de stabilisatiefase 4 uur na toediening.

Baby's zullen tijdens het onderzoek in rugligging worden gehouden. Gedurende de gehele duur van het onderzoek (inclusief de stabilisatiefase) zullen alle patiënten continu worden bewaakt met een multiparametrische monitor, waarbij ook gegevens van het beademingsapparaat worden geregistreerd. Het eerste uur van elke NIPPV/SNIPPV-fase wordt beschouwd als een wash-outfase en wordt "adaptatiefase" genoemd: gegevens die tijdens deze fase worden geregistreerd, worden uitgesloten van de analyse. Tijdens de aanpassingsfase worden melkmaaltijden toegediend.

Pijn- en therapietrouwschalen worden elke 60 minuten door verpleegkundigen ingevuld. EGA-waarden worden geregistreerd aan het einde van de stabilisatiefase, aan het einde van fase A (eerste NIV-modaliteit) en fase B (tweede NIV-modaliteit).

Patiënten zullen overwogen worden om uit het onderzoek te stappen in geval van:

1. NIV-faalcriteria: FiO2 > 40%, pH < 7,2, pCO2 > 65 mmHg, ≥ 3 episodes van desaturatie (transcutane O2-saturatie (SatO2 TC) < 80%) per uur, ≥ 3 episodes van apneu (> 20 s) en/of bradycardie (hartslag (HR) < 80 slagen per minuut (bpm)) per uur, Silverman-score >6. Necrotiserende enterocolitis, darmperforatie en hemodynamische instabiliteit als indicaties van NIV-falen
2. Luchtleksyndroom (d.w.z. pneumothorax)
3. Behoefte aan invasieve procedures tijdens het onderzoek
4. Behoefte aan oppervlakteactieve stof tijdens het onderzoek
5. Ontwikkeling van hemodynamische instabiliteit of chirurgische problemen tijdens het onderzoek
6. Overlijden Gegevens verkregen van drop-outs (patiënten die stoppen met het onderzoek) zullen afzonderlijk worden geanalyseerd.

Na 8 uur onderzoek wordt elke patiënt beademd met de beste NIV-modaliteit volgens klinische gegevens en cardio-respiratoire parameters die tijdens het onderzoek zijn waargenomen.

MONITORING Verpleegkundig personeel zal de patiënten continu bewaken om vooroordelen als gevolg van een verkeerde positionering van het apparaat te voorkomen

GEGEVENS

Voor elke ingeschreven patiënt worden de volgende variabelen verzameld:

• ANAMNESTISCHE VARIABELEN:
• Zwangerschapsduur bij de geboorte
• Geboortegewicht
• Leveringstype
• APGAR op 1/5 minuut (en 10 minuten indien beschikbaar)
• Aanwezigheid van intra-uteriene groeivertraging
• Maternale toediening van magnesiumsulfaat
• Steroïde prenatale profylaxe (aantal doses)
• Intrapartum antibiotische profylaxe (indien geïndiceerd)
• Aanwezigheid van intra-amniotische infectie en toediening van antibioticatherapie tijdens de bevalling
• KLINISCHE VARIABELEN
• Toediening van oppervlakteactieve stoffen (tijd en aantal doses)
• Type en duur van eerder toegediende MV (indien aanwezig)
• Type en duur van eerder toegediende NIV (indien aanwezig)
• GA gecorrigeerd bij inschrijving
• Doses cafeïne toegediend (indien aanwezig)
• Neonatale pijnschaalscore
• CARDIO-ADEMHALINGSVARIABELEN
• FiO2 om SatO2 TC 90-94% te behouden (als gewogen gemiddelde)
• NIV-falen en endotracheale intubatie
• Aantal cardiorespiratoire voorvallen, gedefinieerd als episodes van apneu die langer dan 20 seconden duren of langer dan 5 seconden indien gevolgd door desaturatie of bradycardie en/of episodes van desaturatie met bloedzuurstofsaturatie onder 80% gedurende 4 sec. of meer en/of episoden van bradycardie met een hartfrequentie van minder dan 80 spm
• ANDERE POLYGRAFISCHE VARIABELEN (continue monitoring)
• Hartslag
• Ademhalingsfrequentie
• SatO2 TC
• Thoracale impedantie
• Van ventilator: trekker, druk, stroom
• Druk in ventilatorcircuit
• LABORATORISTISCHE VARIABELEN
• EGA-waarden aan het einde van de stabilisatiefase, fase A en fase B

RESULTATEN INTERPRETATIE Het belangrijkste resultaat is het verschil in cardio-respiratoire events tijdens SNIPPV versus NIPPV.

Tolerantie voor elk van de twee NIV-modaliteiten zal worden geëvalueerd door het aantal falende episodes en cardio-respiratoire gebeurtenissen te evalueren en de scores voor individuele therapietrouw en pijn te analyseren. De individuele behoefte aan zuurstof onder de twee modaliteiten van NIV zal worden geëvalueerd als een bekende risicofactor voor premature retinopathie en verschillende andere complicaties.

STATISTISCHE ANALYSES Beschrijvende variabelen zullen geanalyseerd worden in functie van hun verdeling. T-studententest of Mann Whitney U-test in het geval van continue variabelen (indien respectievelijk normaal of niet normaal verdeeld) en chikwadraat- of fisher-test voor kwalitatieve. Alle tests zijn tweezijdig met een significantiedrempel van 0,05.

VERWACHTE RESULTATEN Identificatie van de beste NIV-modaliteit voor premature pasgeborenen bij hun eerste benadering van NIV-beademingsondersteuning, op basis van vermindering van cardio-respiratoire gebeurtenissen en verzoek om fractie van ingeademde zuurstof (FiO2).