Effetti a breve termine della NIPPV sincronizzata rispetto a quella non sincronizzata nei neonati pretermine. (SyncNIV)

I problemi respiratori sono uno dei maggiori problemi da affrontare nei neonati prematuri.

A causa dell'immaturità dei meccanismi e delle strutture respiratorie, è spesso necessario l'uso di dispositivi di supporto. Queste includono sia tecniche di ventilazione meccanica convenzionale (MV), che richiedono l'uso di un tubo endotracheale, sia tecniche di ventilazione non invasiva (NIV) che utilizzano interfacce ventilatore-paziente più morbide. Crescente attenzione è rivolta a questi ultimi in quanto meno aggressivi e associati a migliori esiti sia in termini di mortalità che di complicanze a breve e lungo termine, come la displasia broncopolmonare (BPD).

La ventilazione nasale intermittente a pressione positiva (NIPPV) è una tecnica NIV in cui le vie aeree del neonato sono mantenute aperte tra due livelli di pressione: pressione inspiratoria di picco (PIP) e pressione positiva di fine espirazione (PEEP). La frequenza e la durata di ogni fase sono definite impostando i tempi inspiratorio ed espiratorio o la frequenza di ventilazione.

Questa tecnica ha già dimostrato la sua superiorità in termini di ridotta durata della VM, ridotta necessità di intubazione, minore fallimento dell'estubazione e ridotta prevalenza di BPD se confrontata con tecniche non invasive basate sul supporto pressorio continuo, come la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP ). Recenti meta-analisi di studi in cui la NIPPV è stata utilizzata come alternativa alla CPAP dopo l'estubazione mostrano che riduce la necessità di riventilazione e perdite d'aria, ma senza alcuna riduzione della BPD: non ci sono prove sufficienti per raccomandare la NIPPV come modalità primaria di supporto respiratorio in sala parto.

Va specificato che la frequenza di ventilazione sulla NIPPV non riflette la reale frequenza respiratoria (RR) del neonato, in quanto il ventilatore eroga la PIP indipendentemente dagli sforzi respiratori del neonato. Per riprodurre una ventilazione più fisiologica e delicata sono stati sviluppati nuovi dispositivi in ​​grado di rilevare gli sforzi respiratori del neonato e di fornire di conseguenza una PIP per sincronizzare la velocità di ventilazione con la RR del neonato.

I dispositivi utilizzati per la sincronizzazione possono identificare lo sforzo respiratorio neonatale rilevando la variazione di flusso o pressione. Mentre in VM l'esatto inizio dell'inspirazione può essere rilevato attraverso un monitoraggio continuo della pressione o attraverso la precisa intercettazione del flusso inspiratorio ed espiratorio, alcune difficoltà si verificano in NIV dove, in conseguenza dell'impossibilità di rilevare il flusso espiratorio, il momento dell'esatto l'inizio dell'ispirazione spontanea è difficile da identificare.

Recentemente è stato immesso sul mercato un nuovo tipo di ventilatore NIV dotato di sensore di pressione. Il software di questo ventilatore è in grado di calcolare il flusso in funzione delle variazioni di pressione del circuito e di catturare le variazioni di flusso indotte dalla respirazione spontanea permettendo una sincronizzazione del flusso con gli atti respiratori del paziente.

L'utilizzo di una tecnica di NIV sincronizzata consentirebbe un supporto respiratorio più fisiologico, riducendo l'affaticamento respiratorio e migliorando la compliance neonatale. Nonostante queste premesse, la diffusione della NIPPV sincronizzata nelle unità di terapia intensiva neonatale (NICU) e i lavori sulla sua efficacia sono limitati.

Alcuni autori hanno già dimostrato i vantaggi dell'utilizzo di una tecnica NIV sincronizzata in termini di tasso di successo dell'estubazione, prevalenza e mortalità BPD e sviluppo neurocognitivo. La NIPPV sincronizzata (SNIPPV) sembra più efficace della NIPPV e della NCPAP nel ridurre la necessità di intubazione nella sindrome da distress respiratorio (RDS), nel migliorare il successo dell'estubazione e nel trattamento dell'apnea della prematurità, con una rassicurante assenza di effetti collaterali rilevanti. La NIPPV sincronizzata erogata attraverso un ventilatore può ridurre il fallimento dell'estubazione ma potrebbe non conferire vantaggi a lungo termine come la riduzione della BPD. Altri aspetti vantaggiosi segnalati di SNIPPV includono una migliore sincronia toraco-addominale, un ridotto lavoro respiratorio (WOB) e una ridotta necessità di intubazione.

È già stato dimostrato che SNIPPV è più efficace di NIPPV e CPAP nel ridurre il numero di desaturazioni e apnea nei neonati pretermine sottoposti a trattamento CPAP per apnea prematura. Tuttavia, l'efficacia della SNIPPV rispetto alla NIPPV nei neonati pretermine con distress respiratorio non è ancora del tutto chiara.

Il nostro protocollo di studio è stato disegnato per valutare gli effetti a breve termine di SNIPPV vs NIPPV sulle principali variabili cardio-respiratorie, cercando di identificare la migliore modalità di ventilazione per i neonati pretermine al loro primo approccio al supporto ventilatorio NIV, sulla base dei parametri cardio-respiratori riduzione degli eventi e richiesta della frazione di ossigeno inspirato (FiO2).

NUMERO DI PAZIENTI Il numero di pazienti da arruolare è calcolato sulla base di una differenza prevista del 30% negli eventi cardiorespiratori tra le due modalità di ventilazione. Ipotizzando una media di 5 e una SD di 1,5 eventi/ora (sulla base dei dati di letteratura disponibili), il numero di pazienti da arruolare è 30, per ottenere una potenza dell'80% e una soglia di significatività di 0,05.

DISEGNO DELLO STUDIO La decisione di utilizzare un supporto NIV si basa sulla valutazione clinica. All'inizio della NIV, i pazienti idonei verranno assegnati a uno dei due bracci (NIPPV o SNIPPV) mediante randomizzazione a blocchi. Verrà utilizzato un software personalizzato per ottenere una sequenza casuale per randomizzare i pazienti in entrambe le braccia, creando un equilibrio tra i pazienti che necessitano di NIV come prima intenzione o dopo l'estubazione.

Dopo 2 ore di stabilizzazione (fase di stabilizzazione) in NIV, i pazienti arruolati verranno alternativamente ventilati con 2 diverse tecniche per 2 tempi di 4 ore ciascuno.

In caso di necessità di tensioattivo, la fase di stabilizzazione sarà di 4 ore dopo la sua somministrazione.

I neonati saranno tenuti supini per tutto lo studio. Durante l'intera durata dello studio (compresa la fase di stabilizzazione) tutti i pazienti saranno continuamente monitorati con un monitor multiparametrico, registrando anche i dati dal ventilatore. La prima ora di ogni fase NIPPV/SNIPPV sarà considerata fase di wash-out e denominata "fase di adattamento": i dati registrati durante questa fase sono esclusi dall'analisi. Le farine di latte saranno somministrate durante la fase di adattamento.

Le scale del dolore e della compliance saranno compilate dagli infermieri ogni 60 minuti. I valori di EGA verranno registrati al termine della fase di stabilizzazione, al termine della Fase A (prima modalità NIV) e della Fase B (seconda modalità NIV).

I pazienti saranno considerati abbandonati dallo studio in caso di:

1. Criteri di fallimento della NIV: FiO2 > 40%, pH < 7,2, pCO2 > 65 mmHg, ≥ 3 episodi di desaturazione (saturazione transcutanea di O2 (SatO2 TC) < 80%) all'ora, ≥ 3 episodi di apnea (> 20 s) e/o bradicardia (frequenza cardiaca (FC) <80 battiti al minuto (bpm)) all'ora, punteggio di Silverman >6. Enterocolite necrotizzante, perforazione intestinale e instabilità emodinamica come indicazioni di fallimento della NIV
2. Sindrome da perdita d'aria (es. pneumotorace)
3. Necessità di procedure invasive durante lo studio
4. Bisogno di tensioattivo durante lo studio
5. Sviluppo di instabilità emodinamica o problemi chirurgici durante lo studio
6. Morte I dati ottenuti dai drop out (pazienti che abbandonano lo studio) saranno analizzati separatamente.

Dopo 8 ore di studio, ogni paziente verrà ventilato con la migliore modalità NIV in base ai dati clinici e ai parametri cardio-respiratori osservati durante lo studio.

MONITORAGGIO Il personale infermieristico monitorerà continuamente i pazienti per evitare distorsioni dovute al posizionamento errato del dispositivo

DATI

Per ogni paziente arruolato verranno raccolte le seguenti variabili:

• VARIABILI ANAMNESICHE:
• Età gestazionale alla nascita
• Peso alla nascita
• Tipo di consegna
• APGAR a 1/5 minuti (e 10 minuti se disponibile)
• Presenza di restrizione della crescita intrauterina
• Somministrazione materna di solfato di magnesio
• Profilassi prenatale con steroidi (numero di dosi)
• Profilassi antibiotica intrapartum (se indicata)
• Presenza di infezione intraamniotica e somministrazione di terapia antibiotica intrapartum
• VARIABILI CLINICHE
• Somministrazione del surfattante (tempo e numero di dosi)
• Tipo e durata della VM precedentemente somministrata (se presente)
• Tipo e durata della NIV precedentemente somministrata (se presente)
• GA corretto all'iscrizione
• Dosi di caffeina somministrate (se presenti)
• Punteggio della scala del dolore neonatale
• VARIABILI CARDIO-RESPIRATORIE
• FiO2 per mantenere SatO2 TC 90-94% (come media ponderata)
• Insufficienza NIV e intubazione endotracheale
• Numero di eventi cardiorespiratori, definiti come episodi di apnea di durata superiore a 20 secondi o superiore a 5 secondi se seguiti da desaturazione o bradicardia e/o episodi di desaturazione con saturazione di ossigeno nel sangue inferiore all'80% per 4 sec. o più e/o episodi di bradicardia con frequenza cardiaca inferiore a 80 bpm
• ALTRE VARIABILI DEL POLIGRAFO (monitoraggio continuo)
• Frequenza del battito cardiaco
• Frequenza respiratoria
• SatO2 TC
• Impedenza toracica
• Dal ventilatore: trigger, pressione, flusso
• Pressione nel circuito del ventilatore
• VARIABILI LABORATORISTICHE
• Valori EGA alla fine della fase di stabilizzazione, Fase A e Fase B

INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI Il risultato principale sarà la differenza negli eventi cardio-respiratori durante SNIPPV rispetto a NIPPV.

La tolleranza a ciascuna delle due modalità di NIV sarà valutata valutando il numero di episodi di fallimento e di eventi cardio-respiratori e analizzando i punteggi per la compliance individuale e il dolore. La necessità individuale di ossigeno nelle due modalità di NIV sarà valutata come un noto fattore di rischio per retinopatia precoce e varie altre complicanze.

ANALISI STATISTICHE Le variabili descrittive saranno analizzate in funzione della loro distribuzione. Test di Student T o U di Mann Whitney nel caso di variabili continue (rispettivamente se distribuite normalmente o non distribuite normalmente) e test del chi quadrato o di Fisher per quelle qualitative. Tutti i test saranno a due code con una soglia di significatività di 0,05.

RISULTATI ATTESI Individuazione della migliore modalità NIV per i neonati pretermine al loro primo approccio al supporto ventilatorio NIV, sulla base della riduzione degli eventi cardio-respiratori e della frazione di ossigeno inspirato (FiO2) richiesta.