Korttidseffekter av synkronisert vs. ikke-synkronisert NIPPV hos premature spedbarn. (SyncNIV)

Luftveisproblemer er en av de største problemene å håndtere hos premature nyfødte.

På grunn av umodenhet av respiratoriske mekanismer og strukturer, er bruk av støtteutstyr ofte nødvendig. Disse inkluderer både konvensjonelle mekaniske ventilasjonsteknikker (MV), som krever bruk av en endotrakealtube, samt ikke-invasive ventilasjonsteknikker (NIV) som bruker mykere ventilator-pasient-grensesnitt. Økende oppmerksomhet rettes mot de sistnevnte som mindre aggressive og assosiert med bedre utfall både når det gjelder dødelighet og kort- og langtidskomplikasjoner, som bronkopulmonal dysplasi (BPD).

Nasal intermitterende positivt trykkventilasjon (NIPPV) er en NIV-teknikk der nyfødte luftveier holdes åpne mellom to trykknivåer: topp inspirasjonstrykk (PIP) og positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP). Frekvensen og varigheten av hver fase defineres ved å stille inn inspirasjons- og ekspirasjonstidene eller ventilasjonshastigheten.

Denne teknikken har allerede vist sin overlegenhet når det gjelder redusert varighet av MV, redusert nødvendighet av intubasjon, redusert svikt i ekstubering og redusert forekomst av BPD sammenlignet med ikke-invasive teknikker basert på kontinuerlig trykkstøtte, slik som kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) ). Nyere metaanalyser av studier der NIPPV har blitt brukt som et alternativ til CPAP etter ekstubering viser at det reduserer behovet for reventilasjon og luftlekkasjer, men uten noen reduksjon i BPD: det er utilstrekkelig bevis for å anbefale NIPPV som primær modus for respirasjonsstøtte på fødestua.

Det bør spesifiseres at ventilasjonshastigheten på NIPPV ikke reflekterer den reelle respirasjonsfrekvensen (RR) til den nyfødte, da respiratoren leverer PIP uavhengig av respirasjonsinnsats hos nyfødte. For å reprodusere en mer fysiologisk og skånsom ventilasjon er det utviklet nye enheter som er i stand til å oppdage nyfødte respirasjonsanstrengelser og følgelig levere en PIP for å synkronisere ventilasjonshastigheten med RR hos den nyfødte.

Enhetene som brukes til synkronisering kan identifisere pusteanstrengelse hos nyfødte ved å oppdage variasjon i strømning eller trykk. Mens i MV kan den nøyaktige begynnelsen av inspirasjon detekteres gjennom en kontinuerlig overvåking av trykk eller gjennom nøyaktig avskjæring av inspiratorisk og ekspiratorisk strømning, oppstår noen vanskeligheter i NIV der, som en konsekvens av umuligheten å oppdage ekspiratorisk strømning, øyeblikket for den nøyaktige begynnelsen av spontan inspirasjon er vanskelig å identifisere.

Nylig er en ny type NIV-ventilator utstyrt med trykksensor kommet på markedet. Programvaren til denne ventilatoren er i stand til å beregne strømningen i henhold til trykkvariasjonene i kretsen og fange strømningsvariasjonene indusert av spontan pusting, noe som tillater en synkronisering av strømningen med pasientens respirasjonshandlinger.

Bruken av en synkronisert NIV-teknikk vil tillate en mer fysiologisk respirasjonsstøtte, redusere respiratorisk tretthet og forbedre nyfødte etterlevelse. Til tross for disse premissene er spredningen av synkronisert NIPPV i neonatale intensivavdelinger (NICUs) og arbeidet med dens effektivitet begrenset.

Noen forfattere har allerede demonstrert fordelene ved å bruke en synkronisert NIV-teknikk når det gjelder ekstubere suksessrate, BPD-prevalens og dødelighet og nevrokognitiv utvikling. Synkronisert NIPPV (SNIPPV) virker mer effektivt enn NIPPV og NCPAP når det gjelder å redusere behovet for intubasjon ved respiratorisk nødsyndrom (RDS), for å forbedre suksessen med ekstubasjon og i behandling av apné ved prematuritet, med et betryggende fravær av relevante bivirkninger. Synkronisert NIPPV levert gjennom en ventilator kan redusere ekstubasjonssvikt, men gir kanskje ikke langsiktige fordeler som reduksjon i BPD. Andre rapporterte fordelaktige aspekter ved SNIPPV inkluderer forbedret thoraco-abdominal synkronisering, redusert pustearbeid (WOB) og redusert behov for intubasjon.

Det er allerede vist at SNIPPV er mer effektivt enn NIPPV og CPAP når det gjelder å redusere antall desaturasjoner og apné hos premature spedbarn som gjennomgår CPAP-behandling for prematur apné. Effektiviteten av SNIPPV sammenlignet med NIPPV hos premature spedbarn med pustebesvær er fortsatt ikke helt klar.

Vår studieprotokoll ble designet for å evaluere de kortsiktige effektene av SNIPPV vs NIPPV på de viktigste kardio-respiratoriske variablene, og forsøkte å identifisere den beste ventilasjonsmodaliteten for premature nyfødte ved deres første tilnærming til NIV-ventilasjonsstøtte, på grunnlag av kardio-respiratorisk hendelsesreduksjon og fraksjon av inspirert oksygen (FiO2) forespørsel.

ANTALL PASIENTER Antall pasienter som skal innrulleres beregnes basert på en antatt forskjell på 30 % i kardio-respiratoriske hendelser mellom de to ventilasjonsmodalitetene. Forutsatt et gjennomsnitt på 5 og en SD på 1,5 hendelser/time (basert på tilgjengelige litteraturdata), er antall pasienter som skal meldes inn 30, for å oppnå en 80 % kraft og en signifikansgrense på 0,05.

STUDIEDESIGN Beslutningen om å bruke en NIV-støtte er basert på klinisk evaluering. Ved oppstart av NIV vil kvalifiserte pasienter bli allokert til en av de to armene (NIPPV eller SNIPPV) ved blokkrandomisering. En tilpasset programvare vil bli brukt for å oppnå en tilfeldig sekvens for å randomisere pasienter i begge armer, og skape en balanse mellom pasienter som trenger NIV som første intensjon eller etter ekstubering.

Etter 2 timers stabilisering (stabiliseringsfase) i NIV vil innrullerte pasienter alternativt ventileres med 2 forskjellige teknikker i 2 tidsramme på 4 timer hver.

Ved behov for overflateaktivt middel vil stabiliseringsfasen være 4 timer etter administrering.

Spedbarn vil bli holdt liggende gjennom hele studien. I løpet av hele studiens varighet (inkludert stabiliseringsfasen) vil alle pasienter bli kontinuerlig overvåket med en multiparametrisk monitor, som også registrerer data fra respiratoren. Den første timen av hver NIPPV/SNIPPV-fase vil bli betraktet som utvaskingsfase og kalt "tilpasningsfase": data registrert i denne fasen er ekskludert fra analysen. Melkemåltider vil bli administrert i tilpasningsfasen.

Smerte- og etterlevelsesskalaer fylles ut av sykepleiere hvert 60. minutt. EGA-verdier vil bli registrert ved slutten av stabiliseringsfasen, ved slutten av fase A (første NIV-modalitet) og fase B (andre NIV-modalitet).

Pasienter vil vurdere å droppe ut av studien i tilfelle:

1. NIV-feilkriterier: FiO2 > 40 %, pH < 7,2, pCO2 > 65 mmHg, ≥ 3 episoder med desaturasjoner (transkutan O2-metning (SatO2 TC) < 80 %) per time, ≥ 3 episoder med apné (> 20 s) og/eller bradykardi (puls (HR) < 80 slag per minutt (bpm)) per time, Silverman-score >6. Nekrotiserende enterokolitt, tarmperforering og hemodynamisk ustabilitet som indikasjoner på NIV-svikt
2. Luftlekkasjesyndrom (dvs. pneumotoraks)
3. Behov for invasive prosedyrer under studien
4. Behov for overflateaktivt middel under studien
5. Utvikling av hemodynamisk ustabilitet eller kirurgiske problemer under studiet
6. Dødsfall Data innhentet fra frafall (pasienter som dropper ut av studien) vil bli analysert separat.

Etter 8 timers studie vil hver pasient bli ventilert med den beste NIV-modaliteten i henhold til kliniske data og kardio-respiratoriske parametere observert under studien.

OVERVÅKING Sykepleierpersonalet vil kontinuerlig overvåke pasienter for å unngå skjevheter på grunn av feilplassering av enheten

DATA

For hver registrerte pasient vil følgende variabler bli samlet inn:

• ANAMNESTISKE VARIABLER:
• Svangerskapsalder ved fødsel
• Fødselsvekt
• Leveringstype
• APGAR på 1/5 minutter (og 10 minutter hvis tilgjengelig)
• Tilstedeværelse av intrauterin vekstbegrensning
• Mors administrering av magnesiumsulfat
• Steroid prenatal profylakse (antall doser)
• Intrapartum antibiotikaprofylakse (hvis indisert)
• Tilstedeværelse av intraamniotisk infeksjon og administrering av intrapartum antibiotikabehandling
• KLINISKE VARIABLER
• Administrering av overflateaktive stoffer (tid og antall doser)
• Type og varighet av MV tidligere administrert (hvis noen)
• Type og varighet av NIV tidligere administrert (hvis noen)
• Rettet GA ved påmelding
• Koffeindoser administrert (hvis noen)
• Score for neonatal smerteskala
• KARDIO-RESPIRATORISKE VARIABLER
• FiO2 for å opprettholde SatO2 TC 90-94 % (som vektet gjennomsnitt)
• NIV-svikt og endotrakeal intubasjon
• Antall kardiorespiratoriske hendelser, definert som episoder med apné som varer mer enn 20 sekunder eller over 5 sekunder hvis etterfulgt av desaturasjon eller bradykardi og/eller episoder med desaturasjon med oksygenmetning i blodet under 80 % i 4 sekunder. eller flere og/eller episoder med bradykardi med hjertefrekvens under 80 slag/min
• ANDRE POLYGRAFVARIABLER (kontinuerlig overvåking)
• Puls
• Respirasjonsfrekvens
• SatO2 TC
• Thorax impedans
• Fra ventilator: trigger, trykk, flow
• Trykk i ventilatorkrets
• LABORATORISTISKE VARIABLER
• EGA-verdier ved slutten av stabiliseringsfasen, fase A og fase B

TOLKNING AV RESULTATER Hovedresultatet vil være forskjellen i kardio-respiratoriske hendelser under SNIPPV versus NIPPV.

Toleranse for hver av de to NIV-modalitetene vil bli evaluert ved å evaluere antall sviktepisoder og kardio-respiratoriske hendelser og analysere skårene for individuell etterlevelse og smerte. Det individuelle behovet for oksygen under de to modalitetene til NIV vil bli evaluert som en kjent risikofaktor for prematur retinopati og diverse andre komplikasjoner.

STATISTISKE ANALYSER Beskrivende variabler vil bli analysert i funksjon av deres fordeling. T studenttest eller Mann Whitney U-test ved kontinuerlige variabler (hvis normalt eller ikke normalfordelte) og kjikvadrat- eller fishertest for kvalitative. All test vil være tosidig med en signifikansgrense på 0,05.

FORVENTEDE RESULTATER Identifisere den beste NIV-modaliteten for premature nyfødte ved deres første tilnærming til NIV-ventilasjonsstøtte, på grunnlag av reduksjon av kardio-respiratoriske hendelser og forespørsel om inspirert oksygen (FiO2).