Korttidseffekter av synkroniserad vs. icke-synkroniserad NIPPV hos för tidigt födda barn. (SyncNIV)

Andningsproblem är en av de största problemen att hantera hos för tidigt födda nyfödda.

På grund av omognaden av andningsmekanismer och strukturer är användningen av stödjande anordningar ofta nödvändig. Dessa inkluderar både konventionella mekaniska ventilationstekniker (MV), som kräver användning av en endotrakealtub, såväl som icke-invasiva ventilationstekniker (NIV) som använder mjukare gränssnitt mellan respirator och patient. Ökande uppmärksamhet ägnas de senare som mindre aggressiva och förknippade med bättre resultat både vad gäller dödlighet och kort- och långtidskomplikationer, såsom bronkopulmonell dysplasi (BPD).

Nasal intermittent positivt tryckventilation (NIPPV) är en NIV-teknik där nyfödda luftvägar hålls öppna mellan två trycknivåer: maximalt inandningstryck (PIP) och positivt slutexspiratoriskt tryck (PEEP). Frekvensen och varaktigheten för varje fas definieras genom att ställa in inandnings- och utandningstider eller ventilationshastigheten.

Denna teknik har redan visat sin överlägsenhet när det gäller minskad varaktighet av MV, minskat behov av intubation, minskat extuberingsfel och minskad prevalens av BPD jämfört med icke-invasiva tekniker baserade på kontinuerligt tryckstöd, såsom kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) ). Nyligen genomförda metaanalyser av studier där NIPPV har använts som ett alternativ till CPAP efter extubation visar att det minskar behovet av återventilation och luftläckor men utan någon minskning av BPD: det finns inte tillräckligt med bevis för att rekommendera NIPPV som primärt andningsstöd. i förlossningsrummet.

Det bör specificeras att ventilationshastigheten på NIPPV inte speglar den nyföddas verkliga andningsfrekvens (RR) eftersom ventilatorn tillhandahåller PIP oavsett nyfödds andningsansträngning. För att återskapa en mer fysiologisk och skonsam ventilation har nya enheter som kan detektera nyfödda andningsansträngningar och följaktligen leverera en PIP utvecklats för att synkronisera ventilationshastigheten med RR hos den nyfödda.

Enheterna som används för synkronisering kan identifiera andningsansträngning hos nyfödda genom att detektera variation i flöde eller tryck. Medan i MV den exakta början av inspirationen kan detekteras genom en kontinuerlig övervakning av trycket eller genom den exakta avlyssningen av inandnings- och utandningsflödet uppstår vissa svårigheter i NIV där, som en konsekvens av omöjligheten att upptäcka utandningsflöde, ögonblicket för det exakta början på spontan inspiration är svår att identifiera.

Nyligen har en ny typ av NIV-ventilator utrustad med trycksensor släppts på marknaden. Mjukvaran för denna ventilator kan beräkna flödet enligt tryckvariationerna i kretsen och fånga flödesvariationer som induceras av spontan andning, vilket möjliggör en synkronisering av flödet med patientens andningsåtgärder.

Användningen av en synkroniserad NIV-teknik skulle möjliggöra ett mer fysiologiskt andningsstöd, minska andningströtthet och förbättra följsamhet hos nyfödda. Trots dessa premisser är spridningen av synkroniserad NIPPV på neonatala intensivvårdsavdelningar (NICUs) och arbetet med dess effektivitet begränsad.

Vissa författare har redan visat fördelarna med att använda en synkroniserad NIV-teknik i termer av extuberande framgångsfrekvens, BPD-prevalens och mortalitet och neurokognitiv utveckling. Synkroniserat NIPPV (SNIPPV) verkar mer effektivt än NIPPV och NCPAP för att minska behovet av intubation vid respiratory distress syndrome (RDS), för att förbättra framgången med extubation och för att behandla apné vid prematuritet, med en betryggande frånvaro av relevanta biverkningar. Synkroniserad NIPPV som levereras genom en ventilator kan minska extubationsfel men ger kanske inte långsiktiga fördelar som minskning av BPD. Andra rapporterade fördelaktiga aspekter av SNIPPV inkluderar förbättrad toraco-abdominal synkronisering, minskat andningsarbete (WOB) och minskat behov av intubation.

Det har redan visat sig att SNIPPV är effektivare än NIPPV och CPAP för att minska antalet desaturationer och apnéer hos för tidigt födda barn som genomgår CPAP-behandling för prematuritetsapné. Effektiviteten av SNIPPV jämfört med NIPPV hos prematura spädbarn med andnöd är dock fortfarande inte helt klarlagd.

Vårt studieprotokoll var utformat för att utvärdera de kortsiktiga effekterna av SNIPPV vs NIPPV på de stora kardio-respiratoriska variablerna, och försökte identifiera den bästa ventilationsmodaliteten för prematura nyfödda vid deras första tillvägagångssätt till NIV-ventilationsstöd, på basen av cardio-respiratoriska händelsereduktion och fraktion av inandat syre (FiO2) begäran.

ANTAL PATIENTER Antalet patienter som ska inskrivas beräknas baserat på en förutspådd skillnad på 30 % i kardio-respiratoriska händelser mellan de två ventilationsmodaliteterna. Om man antar ett medelvärde på 5 och ett SD på 1,5 händelser/timme (baserat på tillgängliga litteraturdata), är antalet patienter som ska inskrivas 30, för att erhålla en 80 % effekt och en signifikanströskel på 0,05.

STUDIEDESIGN Beslutet att använda ett NIV-stöd baseras på klinisk utvärdering. Vid start av NIV kommer kvalificerade patienter att allokeras till en av de två armarna (NIPPV eller SNIPPV) genom blockrandomisering. En anpassad programvara kommer att användas för att erhålla en tillfällig sekvens för att randomisera patienter i båda armarna, vilket skapar en balans mellan patienter som behöver NIV som första avsikt eller efter extubering.

Efter 2 timmars stabilisering (stabiliseringsfas) i NIV kommer inskrivna patienter att ventileras alternativt med 2 olika tekniker under 2 tidsperioder om 4 timmar vardera.

Vid behov av ytaktivt medel kommer stabiliseringsfasen att vara 4 timmar efter administreringen.

Spädbarn kommer att hållas liggande under hela studien. Under hela studiens varaktighet (inklusive stabiliseringsfasen) kommer alla patienter att övervakas kontinuerligt med en multiparametrisk monitor, som även registrerar data från ventilatorn. Den första timmen av varje NIPPV/SNIPPV-fas kommer att betraktas som uttvättningsfas och kallas "anpassningsfas": data som registrerats under denna fas exkluderas från analysen. Mjölkmåltider kommer att administreras under anpassningsfasen.

Smärt- och följsamhetsskalor kommer att fyllas i av sjuksköterskor var 60:e minut. EGA-värden kommer att registreras i slutet av stabiliseringsfasen, i slutet av fas A (första NIV-modalitet) och fas B (andra NIV-modalitet).

Patienter kommer att övervägas att hoppa av studien i fall av:

1. NIV-felkriterier: FiO2 > 40 %, pH < 7,2, pCO2 > 65 mmHg, ≥ 3 episoder av desaturationer (transkutan O2-mättnad (SatO2 TC) < 80 %) per timme, ≥ 3 episoder av apné (> 20 s) och/eller bradykardi (puls (HR) < 80 slag per minut (bpm)) per timme, Silverman-poäng >6. Nekrotiserande enterokolit, tarmperforation och hemodynamisk instabilitet som indikationer på NIV-fel
2. Luftläckagesyndrom (dvs. pneumothorax)
3. Behov av invasiva procedurer under studien
4. Behov av ytaktivt medel under studien
5. Utveckling av hemodynamisk instabilitet eller kirurgiska problem under studien
6. Dödsfall Data från avhopp (patienter som hoppar av studien) kommer att analyseras separat.

Efter 8 timmars studie kommer varje patient att ventileras med bästa NIV-modalitet enligt kliniska data och kardio-respiratoriska parametrar som observerats under studien.

ÖVERVAKNING Sjuksköterskepersonal kommer kontinuerligt att övervaka patienter för att undvika fördomar på grund av felplacering av enheten

DATA

För varje inskriven patient kommer följande variabler att samlas in:

• ANAMNESTISKA VARIABLER:
• Gestationsålder vid födseln
• Födelsevikt
• Leverans typ
• APGAR vid 1/5 minut (och 10 minuter om tillgängligt)
• Förekomst av intrauterin tillväxtrestriktion
• Modern administrering av magnesiumsulfat
• Steroid prenatal profylax (antal doser)
• Intrapartum antibiotikaprofylax (om indicerat)
• Förekomst av intraamniotisk infektion och administrering av intrapartum antibiotikabehandling
• KLINISKA VARIABLER
• Administrering av ytaktiva ämnen (tid och antal doser)
• Typ och varaktighet av MV som tidigare administrerats (om någon)
• Typ och varaktighet av NIV som tidigare administrerats (om någon)
• Rättade GA vid inskrivning
• Koffeindoser administrerade (om några)
• Neonatal Pain Scale poäng
• HJÄRT-ANDNINGSVARIABLER
• FiO2 för att bibehålla SatO2 TC 90-94 % (som vägt medelvärde)
• NIV-svikt och endotrakeal intubation
• Antal kardiorespiratoriska händelser, definierade som episoder av apné som varar mer än 20 sekunder eller över 5 sekunder om de följs av desaturation eller bradykardi och/eller episoder av desaturation med blodsyremättnad under 80 % under 4 sekunder. eller fler och/eller episoder av bradykardi med hjärtfrekvens under 80 slag/min
• ANDRA POLYGRAFVARIABLER (kontinuerlig övervakning)
• Hjärtfrekvens
• Andningsfrekvens
• SatO2 TC
• Thorax impedans
• Från ventilator: avtryckare, tryck, flöde
• Tryck i ventilatorkretsen
• LABORATORISTISKA VARIABLER
• EGA-värden i slutet av stabiliseringsfasen, fas A och fas B

TOLKNING AV RESULTAT Huvudresultatet kommer att vara skillnaden i kardio-respiratoriska händelser under SNIPPV kontra NIPPV.

Tolerans mot var och en av de två NIV-modaliteterna kommer att utvärderas genom att utvärdera antalet misslyckande episoder och hjärt-andningshändelser och analysera poängen för individuell följsamhet och smärta. Det individuella behovet av syre under de två modaliteterna av NIV kommer att utvärderas som en känd riskfaktor för för tidig retinopati och olika andra komplikationer.

STATISTISKA ANALYSER Beskrivande variabler kommer att analyseras i funktion av deras fördelning. T studenttest eller Mann Whitney U-test vid kontinuerliga variabler (om normalt eller ej normalfördelade respektive) och chi-kvadrat- eller fishertest för kvalitativa. Alla test kommer att vara dubbelsidiga med en signifikanströskel på 0,05.

FÖRVÄNTADE RESULTAT Identifiera den bästa NIV-modaliteten för prematura nyfödda vid deras första inställning till NIV-ventilationsstöd, baserat på minskning av kardio-respiratoriska händelser och begäran om fraktion av inandat syre (FiO2).