Krátkodobé účinky synchronizované vs. nesynchronizované NIPPV u předčasně narozených dětí. (SyncNIV)

Problémy s dýcháním jsou jedním z hlavních problémů, které je třeba řešit u předčasně narozených novorozenců.

Vzhledem k nezralosti dýchacích mechanismů a struktur je často nutné použití podpůrných zařízení. Patří mezi ně jak konvenční techniky mechanické ventilace (MV), které vyžadují použití endotracheální trubice, tak i techniky neinvazivní ventilace (NIV), které využívají měkčí rozhraní ventilátor-pacient. Stále větší pozornost je věnována posledně jmenovaným jako méně agresivním a spojeným s lepšími výsledky jak z hlediska mortality, tak krátkodobých a dlouhodobých komplikací, jako je bronchopulmonální dysplazie (BPD).

Nazální intermitentní přetlaková ventilace (NIPPV) je technika NIV, při které jsou dýchací cesty novorozence udržovány otevřené mezi dvěma úrovněmi tlaku: špičkovým inspiračním tlakem (PIP) a pozitivním tlakem na konci výdechu (PEEP). Frekvence a trvání každé fáze jsou definovány nastavením doby nádechu a výdechu nebo rychlosti ventilace.

Tato technika již prokázala svou převahu ve smyslu zkrácení doby trvání MV, snížené nutnosti intubace, snížení selhání extubace a snížení prevalence BPD ve srovnání s neinvazivními technikami založenými na kontinuální tlakové podpoře, jako je kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP ). Nedávné metaanalýzy studií, kde byla NIPPV použita jako alternativa k CPAP po extubaci, ukazují, že snižuje potřebu opětovné ventilace a úniky vzduchu, ale bez jakéhokoli snížení BPD: neexistují dostatečné důkazy pro doporučení NIPPV jako primárního způsobu podpory dýchání na porodním sále.

Je třeba upřesnit, že rychlost ventilace na NIPPV neodráží skutečnou respirační frekvenci (RR) novorozence, protože ventilátor dodává PIP bez ohledu na dechové úsilí novorozence. Pro reprodukci fyziologičtější a šetrnější ventilace byla vyvinuta nová zařízení schopná detekovat dechové úsilí novorozence a následně dodávat PIP pro synchronizaci ventilační frekvence s RR novorozence.

Zařízení používaná pro synchronizaci mohou identifikovat dechové úsilí novorozence detekcí změn průtoku nebo tlaku. Zatímco u MV lze přesný začátek nádechu detekovat kontinuálním monitorováním tlaku nebo přesným zachycením nádechového a výdechového toku, u NIV dochází k určitým potížím, kde v důsledku nemožnosti detekce výdechového toku dochází k okamžiku přesného začátek spontánní inspirace je těžké identifikovat.

Nedávno byl na trh uveden nový typ NIV ventilátoru vybavený tlakovým senzorem. Software tohoto ventilátoru je schopen vypočítat průtok podle změn tlaku v okruhu a zachytit změny průtoku vyvolané spontánním dýcháním, což umožňuje synchronizaci průtoku s dechovými akty pacienta.

Použití synchronizované techniky NIV by umožnilo fyziologičtější podporu dýchání, snížení respirační únavy a zlepšení poddajnosti novorozence. Navzdory těmto předpokladům je šíření synchronizované NIPPV na neonatálních jednotkách intenzivní péče (NICU) a práce na její účinnosti omezené.

Někteří autoři již prokázali výhody použití synchronizované techniky NIV, pokud jde o úspěšnost extubace, prevalenci BPD a mortalitu a neurokognitivní vývoj. Zdá se, že synchronizovaná NIPPV (SNIPPV) je účinnější než NIPPV a NCPAP při snižování potřeby intubace u syndromu respirační tísně (RDS), při zlepšování úspěšnosti extubace a při léčbě apnoe nedonošených, s uklidňující absencí relevantních vedlejších účinků. Synchronizovaná NIPPV dodávaná přes ventilátor může snížit selhání extubace, ale nemusí přinést dlouhodobé výhody, jako je snížení BPD. Další uváděné výhodné aspekty SNIPPV zahrnují zlepšenou torako-abdominální synchronizaci, sníženou práci dýchání (WOB) a sníženou potřebu intubace.

Již bylo prokázáno, že SNIPPV je účinnější než NIPPV a CPAP při snižování počtu desaturací a apnoe u předčasně narozených dětí podstupujících léčbu předčasné apnoe CPAP. Účinnost SNIPPV ve srovnání s NIPPV u předčasně narozených dětí s respirační tísní však stále není zcela jasná.

Náš studijní protokol byl navržen tak, aby vyhodnotil krátkodobé účinky SNIPPV vs. NIPPV na hlavní kardiorespirační proměnné, přičemž se snažil identifikovat nejlepší ventilační modalitu pro předčasně narozené novorozence při jejich prvním přístupu k ventilační podpoře NIV na základě kardiorespiračních snížení událostí a požadavek na frakci vdechovaného kyslíku (FiO2).

POČET PACIENTŮ Počet pacientů, kteří mají být zařazeni, se vypočítá na základě předpokládaného rozdílu 30 % v kardiorespiračních příhodách mezi dvěma ventilačními modalitami. Za předpokladu průměru 5 a SD 1,5 události/hodinu (na základě dostupných literárních údajů) je počet pacientů, kteří mají být zařazeni, 30, abychom získali 80% sílu a práh významnosti 0,05.

NÁVRH STUDIE Rozhodnutí použít podporu NIV je založeno na klinickém hodnocení. Při zahájení NIV budou způsobilí pacienti rozděleni do jednoho ze dvou ramen (NIPPV nebo SNIPPV) blokovou randomizací. Vlastní software bude použit k získání náhodné sekvence k randomizaci pacientů v obou ramenech, čímž se vytvoří rovnováha mezi pacienty, kteří potřebují NIV jako první záměr nebo po extubaci.

Po 2 hodinách stabilizace (stabilizační fáze) v NIV budou zařazení pacienti střídavě ventilováni 2 různými technikami po 2 časovém rámci po 4 hodinách.

V případě potřeby surfaktantu bude stabilizační fáze 4 hodiny po jeho podání.

Děti budou po celou dobu studie drženy vleže. Po celou dobu trvání studie (včetně stabilizační fáze) budou všichni pacienti nepřetržitě monitorováni multiparametrickým monitorem, zaznamenávajícím i data z ventilátoru. První hodina každé fáze NIPPV/SNIPPV bude považována za vymývací fázi a bude pojmenována jako „adaptační fáze“: data zaznamenaná během této fáze jsou z analýzy vyloučena. Mléčná jídla budou podávána během adaptační fáze.

Škály bolesti a poddajnosti budou sestry vyplňovat každých 60 minut. Hodnoty EGA budou zaznamenány na konci stabilizační fáze, na konci Fáze A (první NIV modalita) a Fáze B (druhá NIV modalita).

Pacienti budou považováni za vyřazení ze studie v případě:

1. Kritéria selhání NIV: FiO2 > 40 %, pH < 7,2, pCO2 > 65 mmHg, ≥ 3 epizody desaturací (transkutánní saturace O2 (SatO2 TC) < 80 %) za hodinu, ≥ 3 epizody apnoe (> 20 s) a/nebo bradykardie (srdeční frekvence (HR) < 80 tepů za minutu (bpm)) za hodinu, Silvermanovo skóre >6. Nekrotizující enterokolitida, perforace střeva a hemodynamická nestabilita jako indikace selhání NIV
2. syndrom úniku vzduchu (tj. pneumotorax)
3. Potřeba invazivních postupů během studie
4. Potřeba povrchově aktivní látky během studie
5. Rozvoj hemodynamické nestability nebo chirurgických problémů během studie
6. Úmrtí Data získaná od předčasných studií (pacientů, kteří vystoupili ze studie) budou analyzována samostatně.

Po 8 hodinách studie bude každý pacient ventilován nejlepší modalitou NIV podle klinických údajů a kardiorespiračních parametrů pozorovaných během studie.

MONITOROVÁNÍ Sestra bude nepřetržitě monitorovat pacienty, aby se vyhnula zkreslení způsobeným nesprávným umístěním zařízení

DATA

U každého zapsaného pacienta budou shromážděny následující proměnné:

• ANAMNESTICKÉ PROMĚNNÉ:
• Gestační věk při narození
• Váha při narození
• Typ doručení
• APGAR na 1/5 minuty (a 10 minut, pokud je k dispozici)
• Přítomnost omezení intrauterinního růstu
• Podávání síranu hořečnatého matce
• Steroidní prenatální profylaxe (počet dávek)
• Intrapartální antibiotická profylaxe (pokud je indikována)
• Přítomnost intraamniální infekce a podávání intrapartální antibiotické terapie
• KLINICKÉ PROMĚNNÉ
• Podávání surfaktantu (doba a počet dávek)
• Typ a trvání dříve podaného MV (pokud existuje)
• Typ a trvání dříve podávané NIV (pokud existuje)
• Opraveno GA při registraci
• Podávané dávky kofeinu (pokud existují)
• Skóre stupnice neonatální bolesti
• KARDIO-RESPIRAČNÍ PROMĚNNÉ
• FiO2 k udržení SatO2 TC 90–94 % (jako vážený průměr)
• Selhání NIV a endotracheální intubace
• Počet kardiorespiračních příhod, definovaných jako epizody apnoe trvající déle než 20 sekund nebo déle než 5 sekund, pokud následuje desaturace nebo bradykardie a/nebo epizody desaturace se saturací krve kyslíkem pod 80 % po dobu 4 sekund. nebo více a/nebo epizody bradykardie se srdeční frekvencí pod 80 tepů/min
• DALŠÍ PROMĚNNÉ POLYGRAFU (nepřetržité sledování)
• Tepová frekvence
• Dechová frekvence
• SatO2 TC
• Hrudní impedance
• Z ventilátoru: spoušť, tlak, průtok
• Tlak v okruhu ventilátoru
• LABORATORISTICKÉ PROMĚNNÉ
• Hodnoty EGA na konci stabilizační fáze, fáze A a fáze B

INTERPRETACE VÝSLEDKŮ Hlavním výsledkem bude rozdíl v kardiorespiračních příhodách během SNIPPV oproti NIPPV.

Tolerance ke každé ze dvou modalit NIV bude hodnocena vyhodnocením počtu epizod selhání a kardiorespiračních příhod a analýzou skóre pro individuální komplianci a bolest. Individuální potřeba kyslíku v rámci dvou modalit NIV bude hodnocena jako známý rizikový faktor předčasné retinopatie a různých dalších komplikací.

STATISTICKÉ ANALÝZY Popisné proměnné budou analyzovány v závislosti na jejich distribuci. T studentský test nebo Mann Whitney U test v případě spojitých proměnných (jestliže jsou normálně nebo ne normálně distribuované) a chí-kvadrát nebo Fisher test pro kvalitativní proměnné. Všechny testy budou oboustranné s prahem významnosti 0,05.

OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Identifikace nejlepší modality NIV u předčasně narozených novorozenců při jejich prvním přístupu k ventilační podpoře NIV na základě snížení kardiorespiračních příhod a požadavku na frakci vdechovaného kyslíku (FiO2).