Synkronoidun vs. synkronoimattoman NIPPV:n lyhytaikaiset vaikutukset keskosilla. (SyncNIV)

Hengitysongelmat ovat yksi keskosten tärkeimmistä ongelmista.

Hengitysmekanismien ja rakenteiden epäkypsyyden vuoksi tukilaitteiden käyttö on usein välttämätöntä. Näitä ovat sekä perinteiset mekaaniset ventilaatiotekniikat (MV), jotka edellyttävät endotrakeaaliputken käyttöä, että non-invasiiviset ventilaatiotekniikat (NIV), jotka käyttävät pehmeämpiä ventilaattorin ja potilaan välisiä rajapintoja. Jälkimmäisiin kiinnitetään yhä enemmän huomiota vähemmän aggressiivisina ja parempiin tuloksiin liittyen sekä kuolleisuuden että lyhyt- ja pitkäaikaisten komplikaatioiden, kuten bronkopulmonaarisen dysplasian (BPD) suhteen.

Nenän ajoittainen positiivinen paineventilaatio (NIPPV) on NIV-tekniikka, jossa vastasyntyneen hengitystiet pidetään auki kahden painetason välillä: sisäänhengityspaineen huippupaine (PIP) ja positiivinen uloshengityspaine (PEEP). Kunkin vaiheen taajuus ja kesto määritellään asettamalla sisään- ja uloshengitysajat tai ventilaationopeus.

Tämä tekniikka on jo osoittanut paremmuutensa MV:n lyhentyneen keston, vähentyneen intuboinnin tarpeen, vähentyneen ekstuboinnin epäonnistumisen ja vähentyneen BPD:n esiintyvyyden suhteen verrattuna non-invasiivisiin tekniikoihin, jotka perustuvat jatkuvaan paineen tukeen, kuten jatkuvaan positiiviseen hengitysteiden paineeseen (CPAP). ). Viimeaikaiset meta-analyysit tutkimuksista, joissa NIPPV:tä on käytetty vaihtoehtona CPAP:lle ekstuboinnin jälkeen, osoittavat, että se vähentää uudelleentuuletuksen tarvetta ja ilmavuotoja, mutta ilman BPD:n vähenemistä: NIPPV:tä ei ole riittävästi suositella ensisijaiseksi hengitystukimuodoksi. synnytyssalissa.

On täsmennettävä, että ventilaationopeus NIPPV:ssä ei heijasta vastasyntyneen todellista hengitystiheyttä (RR), koska hengityslaite toimittaa PIP:n vastasyntyneen hengitysponnistuksista huolimatta. Fysiologisemman ja hellävaraisemman ventilaation aikaansaamiseksi on kehitetty uusia laitteita, jotka pystyvät havaitsemaan vastasyntyneen hengitysponnistuksen ja toimittamaan siten PIP:n, joka synkronoi ventilaationopeuden vastasyntyneen RR:n kanssa.

Synkronointiin käytetyt laitteet voivat tunnistaa vastasyntyneen hengitysponnistuksen havaitsemalla virtauksen tai paineen vaihtelut. Vaikka MV:ssä sisäänhengityksen tarkka alku voidaan havaita jatkuvalla paineen seurannalla tai sisään- ja uloshengitysvirtauksen tarkalla katkaisulla, joitain vaikeuksia esiintyy NIV:ssä, jolloin uloshengitysvirtauksen havaitsemisen mahdottomuuden vuoksi spontaanin inspiraation alkua on vaikea tunnistaa.

Äskettäin markkinoille on tuotu uudentyyppinen paineanturilla varustettu NIV-hengityslaite. Tämän hengityslaitteen ohjelmisto pystyy laskemaan virtauksen piirin painevaihteluiden mukaan ja tallentamaan spontaanin hengityksen aiheuttamat virtausvaihtelut mahdollistaen virtauksen synkronoinnin potilaan hengitystoimintojen kanssa.

Synkronoidun NIV-tekniikan käyttö mahdollistaisi fysiologisemman hengitystuen, vähentäisi hengitysteiden väsymystä ja parantaisi vastasyntyneen myötävaikutusta. Näistä lähtökohdista huolimatta synkronoidun NIPPV:n leviäminen vastasyntyneiden tehohoitoyksiköissä (NICU) ja sen tehokkuuden parantaminen on rajallista.

Jotkut kirjoittajat ovat jo osoittaneet synkronoidun NIV-tekniikan käytön edut ekstuboinnin onnistumisasteen, BPD:n esiintyvyyden ja kuolleisuuden sekä neurokognitiivisen kehityksen kannalta. Synkronoitu NIPPV (SNIPPV) vaikuttaa tehokkaammalta kuin NIPPV ja NCPAP vähentämään intubaation tarvetta hengitysvaikeusoireyhtymässä (RDS), parantamaan ekstubaation onnistumista ja hoitamaan keskosten apneaa, sillä asiaan liittyviä sivuvaikutuksia ei ole. Hengityslaitteen kautta toimitettu synkronoitu NIPPV voi vähentää ekstubaatiohäiriötä, mutta se ei välttämättä anna pitkäaikaisia ​​etuja, kuten BPD:n vähenemistä. Muita raportoituja SNIPPV:n edullisia puolia ovat parantunut rintakehän ja vatsan synkronointi, vähentynyt hengitystyö (WOB) ja vähentynyt intubaatiotarve.

On jo osoitettu, että SNIPPV on tehokkaampi kuin NIPPV ja CPAP vähentämään desaturaatioiden ja apnean määrää keskosilla, jotka saavat CPAP-hoitoa ennenaikaisen apnean vuoksi. SNIPPV:n tehokkuus verrattuna NIPPV:hen hengitysvaikeuksista kärsivillä keskosilla ei ole kuitenkaan vielä täysin selvää.

Tutkimusprotokollamme suunniteltiin arvioimaan SNIPPV:n vs. NIPPV:n lyhytaikaisia ​​vaikutuksia tärkeimpiin sydän-hengitysmuuttujiin, yrittäen tunnistaa paras ventilaatiomenetelmä keskosille heidän ensimmäisellä lähestymistavalla NIV-ventilaatiotukeen, sydän-hengitysjärjestelmän perusteella. tapahtumien vähentäminen ja sisäänhengitetyn hapen osuuden (FiO2) pyyntö.

POTILAATIEN MÄÄRÄ Mukaan otettavien potilaiden määrä lasketaan perustuen ennustettuun 30 %:n eroon kardiorespiratorisissa tapahtumissa kahden ventilaatiomenetelmän välillä. Olettaen, että keskiarvo on 5 ja SD 1,5 tapahtumaa/tunti (käytettävissä olevien kirjallisuustietojen perusteella), mukaan otettavien potilaiden lukumäärä on 30, jotta saadaan 80 % teho ja merkitsevyyskynnys 0,05.

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Päätös käyttää NIV-tukea perustuu kliiniseen arviointiin. NIV:n alussa kelvolliset potilaat jaetaan jompaankumpaan kahdesta haarasta (NIPPV tai SNIPPV) lohkosatunnaistuksen avulla. Mukautetun ohjelmiston avulla saadaan satunnainen järjestys potilaiden satunnaistamiseksi molemmissa käsissä, mikä luo tasapainon potilaiden välillä, jotka tarvitsevat NIV:tä ensisijaisesti tai ekstuboinnin jälkeen.

2 tunnin stabiloinnin (stabilointivaiheen) jälkeen NIV:ssä mukana olevat potilaat ventiloidaan vaihtoehtoisesti kahdella eri tekniikalla kahden 4 tunnin ajanjakson ajan.

Jos pinta-aktiivista ainetta tarvitaan, stabilointivaihe on 4 tuntia sen annon jälkeen.

Vauvat pidetään selällään koko tutkimuksen ajan. Koko tutkimuksen ajan (mukaan lukien stabilointivaihe) kaikkia potilaita seurataan jatkuvasti moniparametrisella monitorilla ja tallennetaan myös ventilaattorilta saatuja tietoja. Kunkin NIPPV/SNIPPV-vaiheen ensimmäinen tunti katsotaan poistumisvaiheeksi ja nimetään "sopeutumisvaiheeksi": tämän vaiheen aikana tallennetut tiedot jätetään analyysin ulkopuolelle. Maitoateriat annetaan sopeutumisvaiheessa.

Sairaanhoitajat täyttävät kipu- ja hoitomyöntymisasteikot 60 minuutin välein. EGA-arvot tallennetaan stabilointivaiheen lopussa, vaiheen A (ensimmäinen NIV-modaalisuus) ja vaiheen B (toinen NIV-modaalisuus) lopussa.

Potilaiden katsotaan keskeytyneen tutkimuksesta seuraavissa tapauksissa:

1. NIV:n epäonnistumiskriteerit: FiO2 > 40 %, pH < 7,2, pCO2 > 65 mmHg, ≥ 3 desaturaatiojaksoa (transkutaaninen O2 saturaatio (SatO2 TC) < 80 %) tunnissa, ≥ 3 apneajaksoa (> 20 s) ja/tai bradykardia (syke (HR) < 80 lyöntiä minuutissa (bpm)) tunnissa, Silvermanin pistemäärä > 6. Nekrotisoiva enterokoliitti, suolen perforaatio ja hemodynaaminen epävakaus merkkejä NIV:n epäonnistumisesta
2. Ilmavuoto-oireyhtymä (esim. ilmarinta)
3. Invasiivisten toimenpiteiden tarve tutkimuksen aikana
4. Pinta-aktiivisen aineen tarve tutkimuksen aikana
5. Hemodynaamisen epävakauden tai kirurgisten ongelmien kehittyminen tutkimuksen aikana
6. Kuolema Tutkimuksen keskeyttäneiltä (tutkimuksesta keskeyttäneiltä potilailta) saadut tiedot analysoidaan erikseen.

8 tunnin tutkimuksen jälkeen jokainen potilas ventiloidaan parhaalla NIV-menetelmällä kliinisten tietojen ja tutkimuksen aikana havaittujen sydän- ja hengitysparametrien mukaan.

SEURANTA Sairaanhoitajan henkilökunta seuraa jatkuvasti potilaita välttääkseen laitteen väärästä sijoituksesta johtuvia harhoja

TIEDOT

Jokaisesta ilmoittautuneesta potilaasta kerätään seuraavat muuttujat:

• ANAMNESTISET MUUTTUJAT:
• Raskausaika syntymähetkellä
• Syntymäpaino
• Toimitustyyppi
• APGAR 1/5 minuuttia (ja 10 minuuttia, jos saatavilla)
• Kohdunsisäisen kasvun rajoituksen esiintyminen
• Magnesiumsulfaatin antaminen äidille
• Steroidiprenataalinen profylaksi (annosten määrä)
• Synnytyksen sisäinen antibioottiprofylaksia (jos indikoitu)
• Lapsensisäisen infektion esiintyminen ja synnytyksensisäisen antibioottihoidon antaminen
• KLIINISET MUUTTUJAT
• Pinta-aktiivisen aineen anto (aika ja annosten lukumäärä)
• Aiemmin annetun MV:n tyyppi ja kesto (jos sellainen on)
• Aiemmin annetun NIV:n tyyppi ja kesto (jos sellainen on)
• GA korjattu ilmoittautumisen yhteydessä
• Annetut kofeiiniannokset (jos sellaisia ​​on)
• Neonatal Pain Scale -pisteet
• SYDÄN-HENGITYSMUUTTUJAT
• FiO2 ylläpitämään SatO2 TC 90-94 % (painotettuna keskiarvona)
• NIV-vika ja endotrakeaalinen intubaatio
• Kardiorespiratoristen tapahtumien määrä, jotka määritellään yli 20 sekuntia tai yli 5 sekuntia kestävät apneajaksot, jos niitä seuraa desaturaatio tai bradykardia ja/tai desaturaatiojaksot, joissa veren happisaturaatio on alle 80 % 4 sekunnin ajan. tai enemmän ja/tai bradykardiajaksoja, joissa syke on alle 80 bpm
• MUUT POLYGRAFIAN MUUTTUJAT (jatkuva seuranta)
• Syke
• Hengitystiheys
• SatO2 TC
• Rintakehä impedanssi
• Hengittimestä: liipaisin, paine, virtaus
• Paine hengityslaitteen piirissä
• LABORATORISTISET MUUTTUJAT
• EGA-arvot stabilointivaiheen, vaiheen A ja vaiheen B lopussa

TULOSTEN TULKINTA Päätulos on ero sydän-hengitystapahtumissa SNIPPV:n ja NIPPV:n aikana.

Toleranssi kummallekin kahdelle NIV-modaliteetille arvioidaan arvioimalla epäonnistumisjaksojen ja sydän-hengitystapahtumien lukumäärä ja analysoimalla pisteet yksilöllisen hoitomyöntyvyyden ja kivun osalta. Yksilöllinen hapentarve molemmissa NIV-muodoissa arvioidaan ennenaikaisen retinopatian ja monien muiden komplikaatioiden tunnettuna riskitekijänä.

TILASTOANALYYSI Kuvaavia muuttujia analysoidaan niiden jakautumisen funktiona. T-opiskelijatesti tai Mann Whitneyn U-testi jatkuvien muuttujien tapauksessa (jos ne ovat normaalijakautuneita tai ei, vastaavasti) ja chi-neliö- tai Fisher-testi kvalitatiivisille muuttujille. Kaikki testit ovat kaksipuolisia, ja niiden merkitsevyyskynnys on 0,05.

ODOTETUT TULOKSET Parhaan NIV-menetelmän tunnistaminen ennenaikaisille vastasyntyneille heidän ensimmäisellä lähestymistavalla NIV-hengitystukeen kardio-hengitystapahtumien vähentämisen ja sisäänhengitetyn hapen osuuden (FiO2) perusteella.