Transzvaginális háló vs. laparoszkópos kolposakropexia – Tanulmány (TVM vs LCSP)

A kismedencei szerv prolapsusát (POP) a kismedencei zsigerek anatómiai támogatási hibájaként határozzák meg. A nőknél a POP a méh vagy a hüvely csúcsának leereszkedése az elülső (cystocele) vagy a hátsó (rectocele) hüvelyfal egyidejű süllyedésével vagy anélkül. Becslések szerint a POP műtétek életre szóló kockázata nőknél körülbelül 10-13%, az előfordulási csúcs az első szülés után 20-30 év, ami egyben a POP legfontosabb kockázati tényezője is. Egyéb kockázati tényezők közé tartozik a korábbi méheltávolítás, az elhízás és a genetikai tényezők.

A tipikus POP-tünetek a kidudorodás érzése, amely vizelettartási zavarral, székletürítési problémákkal és szexuális elégedetlenséggel jár. Az első vonalbeli kezelések konzervatívak, de ha nem sikerülnek, műtéti beavatkozás szükséges.

Az elülső és/vagy hátsó hüvelyfal natív szövetek helyreállítása (kolporrhafia elülső/hátsó) általában az első vonalbeli műtét. Az esetleges egyidejű apikális prolapsus felfüggesztése szükséges, ami jellemzően méheltávolítással történik a keresztcsonti szalagok megrövidítésével és felfüggesztésével, vagy a méhnyak amputációjával a cardinale és a sacrouterine szalagok felfüggesztésével (Manchester-műtét). A fel nem függesztett apikális defektus megduplázza a relapszusok arányát (20 vs 11%). Az apikális recidívák többségében hálót használnak a megfelelő támogatás eléréséhez. A POP újraműködési aránya Finnországban 10,8%.

A hálóműtétek során a csúcs felfüggeszthető transzvaginálisan (TVM) a hálónak a sacrospinosus szalagokhoz való rögzítésével, vagy colposacropexy (CSP) elvégzésével, ahol a hálót a keresztcsonthoz rögzítik, többnyire laparoszkópiával. A CSP technikák változatosak pl. a háló csak csúcsosan vagy a levátorsíkra is rögzíthető. Szükség esetén a kolporráfiák egyidejűleg is elvégezhetők.

A TVM használata az FDA figyelmeztetései és a főként az erózió és a fájdalom kockázatára vonatkozó peres ügyek miatt csökkent. Ez a hálótermékek visszavonásához vezetett, annak ellenére, hogy jól lefolytatott klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a jól megválasztott nőknél a könnyű, kis súlyú TVM nem jár jelentős szövődményekkel. Jelenleg nem áll rendelkezésre jó minőségű klinikai adatokkal rendelkező TVM. Hagyományosan a CSP-t biztonságosabbnak tartották, mint a TVM-et az erózió és a fájdalom tekintetében, de az adatok kevések. Ezenkívül a CSP hosszabb tanulási görbével rendelkezik, és időigényesebb művelet, mint a TVM, míg a kórházi tartózkodás rövidebb.

A nyomozók tudomása szerint egyetlen publikált tanulmány van, ahol a TVM-et és a CSP-t hasonlították össze, és ebben a tanulmányban egy nagy "fedő" TVM-et használtak, amelyet ezt követően kivontak a forgalomból. Ezenkívül a legtöbb tanulmányban a működési technikák, különösen a CSP esetében, nincsenek szabványosítva. Ezért további fej-fej összehasonlításra van szükség. A kutatók egy olyan vizsgálatot javasolnak, amely összehasonlítja a hatékonyságot és a biztonságosságot a TVM vagy CSP megközelítés alkalmazásakor apikális defektussal rendelkező nőknél. A kutatók azt is értékelik, hogy a CSP-ben az apikális rögzítés önmagában elegendő-e, vagy a levator síkban történő rögzítés jobb eredményt biztosít.

Tanulmányi cél:

A vizsgálat fő célja a TVM és a CSP szubjektív hatékonyságának (PFDI-20, 3. kérdés; kidudorodás érzése) összehasonlítása apikális prolapsusban szenvedő nőknél. A CSP csoport további két alcsoportra oszlik; az egyik, ahol a hálós rögzítés csak a hüvely apikális részén van, és egy másik, ahol a rögzítés a levator síkjára is kiterjed.

A másodlagos kimenetelek a biztonság (peri- és posztoperációs szövődmények, fájdalom, erózió), objektív hatékonyság (egyszerűsített POP-Q) és az újraműtét gyakorisága. A szubjektív eredmény magában foglalja a szexuális elégedettség értékelését is. A költséghatékonyságot a közvetlen költségek és a QALY összehasonlításával vizsgálják.

Bevételi kritériumok:

18 év feletti életkor és képes megérteni a vizsgálati protokollt finnül vagy svédül.

Objektíven diagnosztizált tüneti apikális prolapsus (vezető apikális prolapsus (C/D pont ≥-2) és korábbi POP-műtét, beleértve a méheltávolítást is.

Nincs szükség más egyidejű műtétre, kivéve a kolporráfiákat és az esetleges profilaktikus salpingo-oophorectomiát a CSP csoportokban

Kizárási kritériumok:

Bármilyen műtét utáni korábbi súlyos vagy elhúzódó fájdalom a kórelőzményben. Szisztémás kortikoszteroid gyógyszerek rendszeres alkalmazása. Képtelenség megérteni a vizsgálati protokollt.

Csoportok, eljárások és randomizálás:

A résztvevőket véletlenszerűen három csoportba osztják:

1. Transzvaginális háló: A BSC háló (A.M.I., Feldkirch, Ausztria) a keresztcsonti ínszalagokhoz és a hüvely apikális részéhez kapcsolódik. Röviden, 0,25%-os adrenalint tartalmazó Lidocain oldatot fecskendeznek be a hüvely elülső falába és a keresztcsonti ínszalagok irányába, hogy csökkentsék a vérzést és segítsék a disszekciót. A hüvely elülső falán függőleges bemetszést végeznek a hólyagnyak alatti ponttól a hüvelycsúcstól körülbelül 1 cm-re. A hüvelyi fasciát oldalirányban hagyva teljes vastagságú tompa boncolást végeznek, alagúttal a keresztcsonti ínszalagokhoz. A háló két karját i-Stich műszerrel (A.M.I.) rögzítjük a keresztcsont szalagokhoz, oldalirányban az ischialis tüskéktől 1-2 cm-re. A háló elülső széle három Monocryl 3-0 varrattal van rögzítve a hüvely fasciához. Ha szükséges, a háló hosszában lerövidíthető, és így az eltávolított darabot meg kell mérni és fel kell jegyezni. A háló karjai úgy vannak beállítva, hogy a hüvely fala a természetes helyzetébe süllyedjen. A hüvelyi seb teljes lezárása Vicryl 3-0 varratokkal történik. Egy tekercs hüvelyi gézt helyezünk fel kompresszió céljából, és helyezzük be a Foley katétert másnap reggelig. Egyetlen i.v. 1,5 g cefuroxim antibiotikumot kell beadni az érzéstelenítés beindításakor.
2. Colposacropexia csak apikális rögzítéssel: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Ausztria) CSP hálót laparoszkóposan rögzítik a hüvely apikális részére. Röviden egyetlen i.v. 1,5 g cefuroxim adagot kell beadni az érzéstelenítés beindításakor. A köldökbejutás optikailag 11 mm-es trokárral történik, és 12 Hgmm-ig terjedő pneumoperitoneum jön létre (majd az összes trokár behelyezése után lehetőség szerint 8 Hgmm-re süllyesztjük). Egy 5 mm-es trokárt helyeznek a bal alsó hasba, egy 11 mm-es trokárt a bal oldalon az előzőhöz képest, és egy 7,5 mm-es Airseal trokárt a jobb alsó hasba. A hegyfok vizualizálása és az érrendszer feldarabolása egy fejlett energetikai műszerrel (Thunderbeat, Olympus) történik. A jobb uretert, a nagyobb ereket és a jobb hypogastricus idegtörzset azonosítják és elkerülik a disszekció során. A jobb medencei peritoneum megnyitása a pararektális tér kimetszésével történik. A hátsó hüvelyi peritoneum az uterosacralis ínszalagok (USL) beépítési szintje alatt nyílik meg, és a nyílás a bal oldali pararektális terület felett kiterjed a hashártyára. A rectovaginális és a bal oldali pararektális tereket feldarabolják, hogy létrehozzák a hátsó peritoneális lebenyet. Elölről a hüvelycsúcs alatti hashártyát felnyitják és feldarabolják, hogy egy elülső hashártyalebeny jöjjön létre. Egy CSP hálót rögzítenek a hüvelycsúcshoz öt nem felszívódó Surgilon 2-0 varrattal, extrakorporális csomókötési technikával: hármat egymás után a csúcshoz és kettőt a csúcstól két centiméterrel az oldalakhoz (vagy három varrattal) a méhnyakra, ha jelen van). Hüvelyi tükörvizsgálatot végeznek, és a hüvely nyálkahártyájába behatoló varratokat eltávolítják, és újakkal helyettesítik. A háló feszességét szemrevételezéssel ellenőrizzük. Az elülső és/vagy hátsó kolporráfiát ezen a ponton vezetik be, ha a háló megfeszítése után a hüvelyfal -2-es helyzetet meghaladó prolapsusa látható. A háló öt rögzítővel (CapSure, Bard) van rögzítve a hegyfokra. A peritoneumot futó V-Loc Colposacropexy zárja le apikális és levátoros rögzítéssel: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Ausztria) CSP hálót laparoszkópiával rögzítik a hüvely apikális részéhez, rögzítéssel a levator sík szintjéig.
3. Colposacropexia apikális és levator rögzítéssel: Az EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Ausztria) CSP hálót laparoszkóposan rögzítik a hüvely apikális részére, a levator síkok szintjéig érő rögzítéssel. Röviden, a technika az apikális rögzítéshez hasonló a következő kivételekkel: a pararektális tereket mélyen a levator ani izmok szintjéig boncolják, és a CSP hálót 11 varrattal rögzítik (ábra) (kettő a levator ani izomra, kettő az USL-ek behelyezéseihez és kettő a hátsó hüvelyfal középvonalához; az apikális rögzítés az előbbi csoporthoz hasonlóan történik).

Minden csoportban előfordulhat egyidejű kolporráfia. Az anterior vagy posterior kolporráfia a következő módon történik: adrenalint tartalmazó 0,25%-os lidokain oldatot fecskendeznek a hüvely elülső vagy hátsó fala alá a vérzéscsillapítás és a hidrodisszekció biztosítása érdekében. A hüvely falát bemetszik, és a fasciát éles és tompa disszekció kombinációjával elválasztják a hüvelyhámtól. A fasciát egy futó 3-0 PDS varrat segítségével, két rétegben megkötjük. A felesleges hüvelyhámot kimetsszük, és a hüvelyhámot egy futó 3-0 Vicryl varrattal lezárjuk.

Valamennyi operátor legalább tíz műtétet végzett a hálóval, mielőtt részt vett a vizsgálatban.

Teljesítmény számítás:

Az elsődleges eredmény a szubjektív siker; definíció szerint a hüvelyi dudor hiánya, azaz a PDFI-20 3. kérdésére adott negatív válasz a műtétet követő egy év elteltével. A korábbi irodalom különböző eredményeket mutat. Altman és munkatársai (NEJM 2011) leírták, hogy ezt az eredményt a nők 61%-ánál érték el transzvaginális hálóműtétet követően. Duraes és munkatársai (2019) és Wei és munkatársai prospektív tanulmánya még nagyobb, 92-94%-os sikert írt le. A laparoszkópos CSP szubjektív sikerességi aránya 91-94%. Ezen eredmények alapján azt feltételeztük, hogy a szubjektív siker 80%-os laparoszkópos CSP és 75%-os TVM után. A TVM-műtét az a vizsgálati populáció, amelyet két különböző technikával végzett laparoszkópos CSP-vel hasonlítanak össze (lásd a módszereket).

A statisztikai teljesítmény bináris kimenetelű, nem alsóbbrendűségi feltételezésen alapul. Korábbi vizsgálatok alapján úgy becsültük, hogy minden csoportban 96 betegre van szükség ahhoz, hogy 80%-os teljesítményt érjünk el ahhoz, hogy az elsődleges kimenetelben 20%-os eltérést észleljünk, 1%-os kétirányú hibával.

10%-os lemorzsolódást feltételezünk, és minden csoportban 106 nőre van szükség (transzvaginális háló, A típusú laparoszkópos kolposarkopexia és B típusú laparoszkópos kolposarkopexia). Így összesen 318 nőt terveznek randomizálni a vizsgálatba.

Szubjektív eredmény:

Tünetspecifikus: medencefenéki szorongás-leltár (PFDI-20), medencefenéki hatáskérdőív (PFIQ), kismedencei szervek prolapszus / vizelet inkontinencia szexuális kérdőíve (PISQ-12) Általános életminőség: 15D és RAND-36 kérdőívek A fájdalmat vizuálisan értékelik analóg skála (VAS; 0-10) skála. A kérdőívek kitöltése műtét előtt, 6 hónap, 12 hónap és 5 év elteltével történik.

Objektív eredmény:

Az apikális pont vezető részének, valamint az elülső és hátsó hüvelyfalak (cm a szűzhártya szintjéhez viszonyítva) értékelése műtét előtt, valamint 6 hónap, 12 hónap és 5 év után.

A peri- és posztoperatív (rövid és hosszú távú) szövődmények és az esetleges újraműtétek rögzítése és osztályozása a Claviens-Dindo szerint történik.

A műtéti idő, a kórházi tartózkodás, a betegszabadság időtartama, valamint a műtéthez szükséges gyógyszerköltségek és az esetleges szövődmények rögzítésre kerülnek.

Költséghatékonyság:

A közvetlen és közvetett költségek magukban foglalják a műtéti idő hosszát, a kórházi tartózkodás hosszát, a szükséges otthoni fájdalomcsillapítást, az egyéb szükséges gyógyszereket, a betegszabadság hosszát, az esetleges további járóbeteg-látogatások vagy kórházi tartózkodás költségeit az esetleges ismételt műtétekkel.

A QALY számítások 15D és RAND-36 kérdőíveken alapulnak.