Transvaginale mesh versus laparoscopische colposacropexy-studie (TVM vs LCSP)

Bekkenorgaanverzakking (POP) wordt gedefinieerd als een anatomisch ondersteuningsdefect van de ingewanden van het bekken. Vrouwen POP is de afdaling van de baarmoeder of vaginale top met of zonder gelijktijdige afdaling van de voorste (cystocele) of achterste (rectocele) vaginale wand. Geschat wordt dat het levenslange risico van POP-chirurgie bij vrouwen ongeveer 10-13% is, met een incidentiepiek van 20-30 jaar na de eerste bevalling, wat ook de belangrijkste risicofactor voor POP is. Andere risicofactoren zijn eerdere hysterectomie, obesitas en genetische factoren.

De typische POP-symptomen zijn een opgeblazen gevoel, gepaard gaand met urine-incontinentie, ontlastingsproblemen en seksuele ontevredenheid. Eerstelijnsbehandelingen zijn conservatief, maar als ze falen, is een operatie geïndiceerd.

Inheems weefselherstel van de voorste en/of achterste vaginale wand (colporrhaphy anterior/posterior) is gewoonlijk de eerstelijnsoperatie. De mogelijke bijkomende apicale verzakking moet worden opgeschort, wat meestal wordt gedaan door ofwel een hysterectomie uit te voeren met verkorting en ophanging van de sacrouterine ligamenten, of door amputatie van de baarmoederhals met ophanging van de cardinale en sacrouterine ligamenten (operatie in Manchester). Een niet-gesuspendeerd apicaal defect zal het terugvalpercentage verdubbelen (20 versus 11%). Bij de meeste apicale recidieven wordt mesh gebruikt om voldoende ondersteuning te krijgen. Het heroperatiepercentage van elke POP in Finland is 10,8%.

Bij mesh-operaties kan de apex ofwel transvaginaal (TVM) worden opgehangen door de mesh aan de sacrospinosus-ligamenten te verankeren, of door een colposacropexie (CSP) uit te voeren waarbij de mesh aan het heiligbeen wordt bevestigd, meestal via laparoscopie. De CSP-technieken variëren b.v. het gaas kan alleen apicaal of ook aan het levatorvlak worden bevestigd. Indien nodig kunnen colporrhaphies gelijktijdig worden gedaan.

Het gebruik van TVM is afgenomen door de FDA-waarschuwingen en rechtszaken met betrekking tot met name de risico's van erosie en pijn. Dit heeft geleid tot terugtrekking van mesh-producten, ondanks goed uitgevoerde klinische onderzoeken die aangeven dat bij goedgekozen vrouwen lichtgewicht kleine TVM niet gepaard gaat met grote complicaties. Momenteel is er geen TVM met klinische gegevens van goede kwaliteit beschikbaar. Traditioneel werd CSP als veiliger beschouwd dan TVM met betrekking tot erosies en pijn, maar de gegevens zijn schaars. Bovendien heeft CSP een langere leercurve en is het een meer tijdrovende operatie dan TVM, terwijl het ziekenhuisverblijf korter is.

Voor zover de onderzoekers weten, is er slechts één gepubliceerde studie waarin TVM en CSP zijn vergeleken, en in die studie werd een grote "dekkende" TVM gebruikt die daarna uit de handel werd genomen. Bovendien zijn operatietechnieken, vooral bij CSP, in de meeste onderzoeken niet gestandaardiseerd. Daarom zijn verdere onderlinge vergelijkingen nodig. De onderzoekers stellen een studie voor waarin de werkzaamheid en veiligheid worden vergeleken bij gebruik van de TVM- of CSP-benadering bij vrouwen met een apicaal defect. De onderzoekers zullen ook evalueren of bij CSP alleen apicale fixatie voldoende is, of dat fixatie in het levatorvlak een beter resultaat oplevert.

Studiedoel:

Het hoofddoel van de studie is het vergelijken van de subjectieve werkzaamheid (PFDI-20, vraag nr. 3; uitpuilend gevoel) tussen TVM en CSP bij vrouwen met een apicale prolaps. De CSP-groep is verder onderverdeeld in twee subgroepen; een waar de mesh-fixatie zich alleen aan het apicale deel van de vagina bevindt, en een andere waar de fixatie ook wordt verlengd tot het levatorvlak.

De secundaire uitkomsten zijn veiligheid (peri- en postoperatieve complicaties, pijn, erosie), objectieve werkzaamheid (vereenvoudigde POP-Q) en heroperatiepercentage. Subjectieve uitkomst omvat ook de beoordeling van seksuele bevrediging. De kosteneffectiviteit wordt bestudeerd door zowel directe kosten als QALY's te vergelijken.

Inclusiecriteria:

Leeftijd ouder dan 18 jaar en het vermogen om het onderzoeksprotocol in het Fins of Zweeds te begrijpen.

Objectief gediagnosticeerde symptomatische apicale prolaps (leidende apicale prolaps (punten C/D ≥-2) en een voorgeschiedenis van eerdere POP-operaties inclusief hysterectomie.

Geen andere bijkomende operaties nodig behalve colporrhaphies en mogelijke profylactische salpingo-ovariëctomie in CSP-groepen

Uitsluitingscriteria:

Een voorgeschiedenis van eerdere ernstige of langdurige pijn na een operatie. Regelmatig gebruik van systemische corticosteroïden. Onvermogen om het onderzoeksprotocol te begrijpen.

Groepen, procedures en randomisatie:

De deelnemers worden willekeurig ingedeeld in drie groepen:

1. Transvaginale mesh: BSC mesh (A.M.I., Feldkirch, Oostenrijk) is bevestigd aan de sacrospinale ligamenten en aan het apicale deel van de vagina. In het kort wordt 0,25% lidocaïne-oplossing met adrenaline geïnjecteerd in de voorste vaginale wand en bilateraal in de richting van de sacrospinale ligamenten om bloedingen te verminderen en dissectie te bevorderen. Er wordt een verticale incisie in de voorste vaginawand gemaakt vanaf een punt onder de blaashals tot ongeveer 1 cm van de vaginale top. Er wordt een botte dissectie over de volledige dikte uitgevoerd waarbij de vaginale fascia lateraal wordt verlaten, met tunneling naar de sacrospinale ligamenten. De twee armen van het gaas worden met een i-Stich instrument (A.M.I.) bevestigd aan de sacrospinale ligamenten 1-2 cm lateraal van de ischiale stekels. De voorste rand van het gaas is bevestigd aan de vaginale fascia met drie Monocryl 3-0 hechtingen. Indien nodig kan het gaas in lengte worden ingekort en wordt het verwijderde stuk opgemeten en geregistreerd. De armen van het gaas zijn zo ingesteld dat de vaginale wand in zijn natuurlijke positie wordt teruggebracht. Volledige vaginale wondsluiting wordt gedaan met Vicryl 3-0 hechtingen. Een rol vaginaal gaas voor compressie wordt aangebracht en er wordt een foley-katheter ingebracht tot de volgende ochtend. Een enkele i.v. dosis van 1,5 g cefuroxim-antibioticum wordt gegeven op het moment van de anesthesie-inductie.
2. Colposacropexy met alleen de apicale fixatie: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Oostenrijk) CSP-gaas wordt laparoscopisch bevestigd aan het apicale deel van de vagina. Kortom, een enkele i.v. dosis 1,5 g cefuroxim wordt toegediend op het moment van de anesthesie-inductie. De ingang van de navelstreng wordt optisch gedaan door een trocart van 11 mm en er wordt een pneumoperitoneum tot 12 mmHg gecreëerd (vervolgens verlaagd tot 8 mmHg, indien mogelijk, nadat alle trocars zijn ingebracht). Een trocart van 5 mm wordt links onder in de buik geplaatst, een trocart van 11 mm aan de linkerkant superieur aan de vorige en een 7,5 mm Airseal-trocar in de rechter onderbuik. Het voorgebergte wordt gevisualiseerd en de avasculaire ruimte wordt ontleed door een geavanceerd energie-instrument (Thunderbeat, Olympus). De rechter ureter, de grote vaten en de rechter hypogastrische zenuwstam worden tijdens de dissectie geïdentificeerd en vermeden. Het openen van het rechter bekken peritoneum wordt gedaan met dissectie van de pararectale ruimte. Het achterste vaginale peritoneum wordt geopend onder het niveau van de inserties van de uterosacrale ligamenten (USL) en de opening wordt verlengd naar het peritoneum over het linker pararectale gebied. De rectovaginale en de linker pararectale ruimten worden ontleed om een ​​posterieure peritoneale flap te creëren. Aan de voorzijde wordt het peritoneum onder de vaginale top geopend en ontleed om een ​​voorste peritoneale flap te creëren. Een CSP-gaas wordt met vijf niet-resorbeerbare Surgilon 2-0-hechtingen aan de vaginale top bevestigd met behulp van een extracorporale knooptechniek: drie op een rij aan de top en twee aan de zijkanten twee centimeter achter de top (of als alternatief drie hechtingen naar de baarmoederhals als deze aanwezig is). Er wordt een vaginaal speculumonderzoek uitgevoerd en eventuele hechtingen die het vaginale slijmvlies binnendringen worden verwijderd en vervangen door nieuwe. De spanning van het gaas wordt visueel gecontroleerd via een speculumonderzoek. Voorste en/of achterste colporrafie wordt op dit punt geïntroduceerd als een verzakking van de vaginale wand groter is dan -2 positie na het spannen van de mesh. Het gaas is met vijf bevestigingsmiddelen (CapSure, Bard) aan het voorgebergte bevestigd. Het peritoneum wordt gesloten door een lopende V-Loc Colposacropexy met apicale en levatorfixatie: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Oostenrijk) CSP-gaas wordt via laparoscopie bevestigd aan het apicale deel van de vagina met fixatie tot op het niveau van het levatorvlak.
3. Colposacropexy met de apicale en de levatorfixatie: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Oostenrijk) CSP-gaas wordt laparoscopisch bevestigd aan het apicale deel van de vagina met fixatie die reikt tot het niveau van de levatorvlakken. In het kort komt de techniek overeen met de apicale fixatie met de volgende uitzonderingen: de pararectale ruimten worden diep ontleed tot op het niveau van de musculus levator ani en het CSP-mesh wordt gefixeerd met 11 hechtingen (figuur) (twee aan de musculus levator ani, twee aan de inserties van de USL's en twee aan de middellijn van de achterste vaginale wand; de apicale fixatie gebeurt op dezelfde manier als bij de vorige groep).

In alle groepen kunnen gelijktijdige colporrhaphies worden uitgevoerd. Voorste of achterste colporrafie wordt op de volgende manier uitgevoerd: een 0,25% lidocaïne-oplossing met adrenaline wordt geïnjecteerd onder de voorste of achterste vaginale wand om hemostase en hydrodissectie te bewerkstelligen. De vaginale wand wordt ingesneden en de fascia wordt gescheiden van het vaginale epitheel met behulp van een combinatie van scherpe en stompe dissectie. De fascia wordt geplooid met behulp van een lopende 3-0 PDS-hechting in twee lagen. Overtollig vaginaal epitheel wordt weggesneden en het vaginale epitheel wordt gesloten met een lopende 3-0 Vicryl-hechting.

Alle operators hebben ten minste tien operaties met de mesh uitgevoerd voordat ze aan het onderzoek deelnamen.

Vermogensberekening:

Het primaire resultaat is subjectief succes; gedefinieerd als de afwezigheid van vaginale uitstulping, d.w.z. negatieve respons op PDFI-20, vraag 3 één jaar na de operatie. Eerdere literatuur laat verschillende resultaten zien. Altman et al (NEJM 2011) beschreven dat dit resultaat werd bereikt bij 61% van de vrouwen na een transvaginale mesh-operatie. Een prospectieve studie van Duraes et al (2019) en Wei et al beschreven een nog hoger succes van 92% tot 94%. Laparoscopische CSP heeft een subjectief slagingspercentage van 91% tot 94% laten zien. Op basis van deze bevindingen gingen we ervan uit dat het subjectieve succes 80% zou zijn na laparoscopische CSP en 75% na een TVM. De TVM-operatie is de onderzoekspopulatie die wordt vergeleken met de laparoscopische CSP uitgevoerd in twee verschillende technieken (zie methoden).

Het statistische vermogen is gebaseerd op een aanname van non-inferioriteit met een binaire uitkomst. Op basis van eerdere studies schatten we dat er in elke groep 96 patiënten nodig zijn voor 80% power om een ​​verschil van 20% in de primaire uitkomstmaat te detecteren, met een tweezijdige fout van 1%.

Er wordt uitgegaan van een drop-out ratio van 10% en er zijn 106 vrouwen nodig in elke groep (transvaginale mesh, laparoscopische colposacropexy type A en laparoscopische colposacropexy type B). Er zijn dus in totaal 318 vrouwen gepland om gerandomiseerd te worden voor de studie.

Subjectieve uitkomst:

Symptoomspecifiek: Bekkenbodem Distress Inventory (PFDI-20), Pelvic floor Impact Questionnaire (PFIQ), Pelvic Organ Prolaps / Urine-incontinentie Seksuele vragenlijst (PISQ-12) Algehele kwaliteit van leven: 15D en RAND-36 vragenlijsten Pijn wordt visueel beoordeeld analoge schaal (VAS; 0-10) schaal. De vragenlijsten worden preoperatief en na 6 maanden, 12 maanden en 5 jaar ingevuld.

Objectief resultaat:

Evaluatie van het leidende deel van het apicale punt en de voorste en achterste vaginale wanden (cm ten opzichte van het hymenniveau) preoperatief en na 6 maanden, 12 maanden en 5 jaar.

Peri- en postoperatieve (zowel korte als lange termijn) complicaties en mogelijke heroperaties worden geregistreerd en geclassificeerd volgens de Claviend-Dindo.

Operatieduur, verblijf in het ziekenhuis, duur van het ziekteverzuim en kosten van medicijnen voor de operatie en mogelijke complicaties worden geregistreerd.

Kosten efficiëntie:

Directe en indirecte kosten hebben betrekking op de duur van de operatie, de duur van het ziekenhuisverblijf, de benodigde pijnmedicatie thuis, andere benodigde medicatie, de duur van het ziekteverlof, de kosten van mogelijk verder bezoek aan de polikliniek of ziekenhuisverblijf met mogelijke heroperaties.

QALY-berekeningen zijn gebaseerd op 15D- en RAND-36-vragenlijsten.