Transvaginal Mesh vs. Laparoskopisk Colposacropexy- Studie (TVM vs LCSP)

Bäckenorganframfall (POP) definieras som en anatomisk stöddefekt i bäckenorganen. Kvinnors POP är nedstigningen av uterus eller vaginal apex med eller utan samtidig nedstigning av den främre (cystocele) eller bakre (rectocele) vaginalväggen. Det uppskattas att livstidsrisken för POP-operationer hos kvinnor är cirka 10-13%, incidenstoppen är 20-30 år efter den första förlossningen, vilket också är den viktigaste riskfaktorn för POP. Andra riskfaktorer inkluderar tidigare hysterektomi, fetma och genetiska faktorer.

De typiska POP-symtomen är en känsla av utbuktning, åtföljd av urininkontinens, avföringsproblem och sexuellt missnöje. Första linjens behandlingar är konservativa, men om de misslyckas är operation indicerad.

Infödd vävnadsreparation av den främre och/eller bakre vaginalväggen (kolporrafi främre/bakre) är vanligtvis förstahandsoperationen. Det eventuella samtidiga apikala framfallet måste avbrytas vilket vanligtvis görs antingen genom att utföra en hysterektomi med förkortning och suspension av de sacrouterina ligamenten, eller genom amputation av livmoderhalsen med suspension av cardinale och sacrouterine ligament (Manchester operation). En oavbruten apikal defekt kommer att fördubbla återfallsfrekvensen (20 mot 11%). I de flesta av de apikala recidiverna används mesh för att uppnå tillräckligt stöd. Återoperationsfrekvensen för alla POP i Finland är 10,8 % .

Vid mesh-operationer kan spetsen suspenderas antingen transvaginalt (TVM) genom att förankra nätet till sacrospinosus-ligamenten, eller genom att göra en colposacropexi (CSP) där nätet fästs till korsbenet, mestadels via laparoskopi. CSP-teknikerna varierar t.ex. nätet kan fästas endast apikalt eller även till levatorplanet. Vid behov kan kolporrafier göras samtidigt.

Användningen av TVM har minskat på grund av FDA-varningarna och rättstvister rörande främst riskerna för erosion och smärta. Detta har lett till uttag av meshprodukter, trots att väl genomförda kliniska studier tyder på att hos väl utvalda kvinnor är lätta små TVM inte förknippade med större komplikationer. För närvarande finns ingen TVM med kliniska data av god kvalitet tillgänglig. Traditionellt har CSP ansetts vara säkrare än TVM när det gäller erosioner och smärta, men uppgifterna är knappa. Dessutom har CSP en längre inlärningskurva och är en mer tidskrävande operation än TVM, medan sjukhusvistelsen är kortare.

Såvitt utredarna vet finns det bara en publicerad studie där TVM och CSP har jämförts, och i den studien användes en stor "täckande" TVM som därefter drogs tillbaka från marknaden. Dessutom är drifttekniker i de flesta studier, särskilt med CSP, inte standardiserade. Därför behövs ytterligare jämförelser direkt. Utredarna föreslår en studie som jämför effektivitet och säkerhet vid användning av TVM- eller CSP-metoden hos kvinnor med en apikal defekt. Utredarna kommer också att utvärdera om, i CSP, enbart apikal fixering är tillräcklig, eller om levatorplansfixering ger ett bättre resultat.

Studiemål:

Huvudsyftet med studien är att jämföra subjektiv effekt (PFDI-20, fråga nr 3; känsla av utbuktning) mellan TVM och CSP hos kvinnor med apikala framfall. CSP-gruppen är vidare uppdelad i två undergrupper; en där nätfixeringen endast är vid den apikala delen av slidan och en annan där fixeringen även sträcker sig till levatorplanet.

De sekundära resultaten är säkerhet (peri- och post-kirurgiska komplikationer, smärta, erosion), objektiv effekt (förenklad POP-Q) och re-operationsfrekvens. Subjektivt utfall inkluderar även bedömning av sexuell tillfredsställelse. Kostnadseffektivitet studeras genom att jämföra både direkta kostnader och QALYs.

Inklusionskriterier:

Ålder över 18 år och förmåga att förstå studieprotokollet antingen på finska eller svenska.

Objektivt diagnostiserat symtomatiskt apikala framfall (ledande apikala framfall (poäng C/D ≥-2) och en historia av tidigare POP-operation inklusive hysterektomi.

Inget behov av några andra samtidiga operationer förutom kolporrafi och eventuell profylaktisk salpingo-ooforektomi i CSP-grupper

Exklusions kriterier:

En historia av tidigare allvarlig eller långvarig smärta efter någon operation. Regelbunden användning av systemisk kortikosteroidmedicin. Oförmåga att förstå studieprotokollet.

Grupper, procedurer och randomisering:

Deltagarna är randomiserade i tre grupper:

1. Transvaginalt nät: BSC-nät (A.M.I., Feldkirch, Österrike) är fäst vid de sacrospinous ligamenten och till den apikala delen av slidan. Kortfattat injiceras 0,25 % lidokainlösning med adrenalin i den främre slidväggen och mot de sacrospinous ligamenten bilateralt för att minska blödning och underlätta dissektion. Ett vertikalt snitt till den främre slidväggen görs från en punkt under blåshalsen till cirka 1 cm från slidans spets. En trubbig dissektion i full tjocklek görs och lämnar den vaginala fascian i sidled, med tunnling till de sacrospinous ligamenten. Nätets två armar är fästa med ett i-Stich-instrument (A.M.I.) till de sacrospinous ligamenten 1-2 cm lateralt från ischialryggarna. Den främre kanten av nätet är fäst vid vaginal fascia med tre Monocryl 3-0 suturer. Om det behövs, kan nätet förkortas i längd och är så, den borttagna biten mäts och registreras. Nätets armar är inställda på det stadium att slidväggen reduceras till sin naturliga position. Fullständig tillslutning av slidsåret görs med Vicryl 3-0 suturer. En rulle vaginal gasväv för kompression appliceras och foley-katetern förs in till följande morgon. En enda i.v. dos på 1,5 g cefuroxim-antibiotikum ges vid tidpunkten för anestesiinduktion.
2. Kolposakropexi med endast den apikala fixeringen: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Österrike) CSP-nät fästs laparoskopiskt till den apikala delen av slidan. Kortfattat kan en enda i.v. dos 1,5 g cefuroxim administreras vid tidpunkten för anestesiinduktionen. Navelsträngen görs optiskt av en 11 mm trokar och ett pneumoperitoneum upp till 12 mmHg skapas (sänks sedan till 8 mmHg, om möjligt, efter att alla trokarer har satts in). En 5 mm trokar placeras till vänster nedre del av buken, en 11 mm trokar på vänster sida överlägsen den föregående och en 7,5 mm Airseal trokar till höger nedre del av buken. Udden visualiseras och det avaskulära utrymmet dissekeras av ett avancerat energiinstrument (Thunderbeat, Olympus). Den högra urinledaren, de stora kärlen och den högra hypogastriska nervstammen identifieras och undviks under dissektionen. Öppning av höger bäckenbukhinna görs med dissektion av det pararektala utrymmet. Den bakre vaginalbukhinnan öppnas under nivån för insättningarna av de uterosakrala ligamenten (USL) och öppningen förlängs till bukhinnan över det vänstra pararektala området. De rektovaginala och vänstra pararektala utrymmena dissekeras för att skapa en bakre peritonealflik. Anteriort öppnas bukhinnan under slidspetsen och dissekeras för att skapa en främre peritonealflik. Ett CSP-nät fästs vid vaginalspetsen med fem icke-absorberbara Surgilon 2-0-suturer med användning av en extrakorporeal knutteknik: tre i rad till spetsen och två på sidorna två centimeter bakom spetsen (eller alternativt tre suturer till livmoderhalsen om den är närvarande). En vaginal spekulumundersökning görs och eventuella suturer som penetrerar slidslemhinnan tas bort och ersätts med nya. Nätspänningen kontrolleras visuellt via en spekulumundersökning. Främre och/eller bakre kolporrafi introduceras vid denna tidpunkt om ett vaginalväggsframfall som överstiger -2-läge ses efter att nätet spänts. Nätet är fäst på udden med fem fästelement (CapSure, Bard). Peritoneum stängs av en löpande V-Loc Colposacropexi med apikal och levatorfixering: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Österrike) CSP-nät fästs via laparoskopi till den apikala delen av slidan med fixering som når till nivån av levatorplanet.
3. Kolposakropexi med apikala och levatorfixering: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Österrike) CSP-nät fästs laparoskopiskt till den apikala delen av slidan med fixering som når upp till nivån av levatorplanen. Kortfattat liknar tekniken den apikala fixeringen med följande undantag: de pararektala utrymmena dissekeras djupt till nivån av levator ani-musklerna och CSP-nätet fixeras med 11 suturer (figur) (två till levator ani-musklerna, två till insättningarna av USL och två till mittlinjen av den bakre vaginalväggen; den apikala fixeringen görs på samma sätt som den tidigare gruppen).

I alla grupper kan samtidig kolporrafi utföras. Främre eller bakre kolporrafi görs på följande sätt: en 0,25 % lidokainlösning innehållande adrenalin injiceras under den främre eller bakre vaginalväggen för att ge hemostas och hydrodissektion. Slidväggen skärs in och fascian separeras från vaginalepitelet med en kombination av skarp och trubbig dissektion. Fascian plogas med en löpande 3-0 PDS-sutur i två lager. Överskott av vaginalt epitel skärs ut och vaginalt epitel stängs med en löpande 3-0 Vicryl sutur.

Alla operatörer har genomfört minst tio operationer med nätet innan de deltog i studien.

Effektberäkning:

Det primära resultatet är subjektiv framgång; definieras som frånvaron av vaginal utbuktning, dvs negativt svar på PDFI-20, fråga 3 ett år efter operationen. Tidigare litteratur visar olika resultat. Altman et al (NEJM 2011) beskrev att detta resultat uppnåddes hos 61 % av kvinnorna efter en transvaginal mesh-operation. En prospektiv studie av Duraes et al (2019) och Wei et al beskrev en ännu högre framgång på 92 % till 94 %. Laparoskopisk CSP har visat en subjektiv framgångsfrekvens på 91 % till 94 %. Baserat på dessa resultat antog vi att den subjektiva framgången skulle vara 80 % efter laparoskopisk CSP och 75 % efter en TVM. TVM-operationen är den studiepopulation som jämförs med den laparoskopiska CSP som utförs i två olika tekniker (se metoder).

Den statistiska styrkan är baserad på ett icke-underlägsenhetsantagande med ett binärt utfall. På grundval av tidigare studier uppskattade vi att 96 patienter behövs i varje grupp för 80 % effekt för att upptäcka en 20 % skillnad i det primära utfallsmåttet, med ett tvåsidigt fel på 1 %.

En bortfallskvot på 10 % antas och 106 kvinnor behövs i varje grupp (transvaginalt nät, laparoskopisk kolposakropexi typ A och laparoskopisk kolposarkopexi typ B). Alltså planeras totalt 318 kvinnor att randomiseras till studien.

Subjektivt resultat:

Symtomspecifika: Bäckenbottennödsinventering (PFDI-20), Bäckenbottenpåverkansfrågeformulär (PFIQ), Bäckenorganframfall/Urininkontinens Sexuell frågeformulär (PISQ-12) Övergripande livskvalitet: 15D och RAND-36 frågeformulär Smärta utvärderas genom visuella analog skala (VAS; 0-10) skala. Frågeformulären fylls i preoperativt och efter 6 månader, 12 månader och 5 år.

Målresultat:

Utvärdering av den ledande delen av den apikala punkten samt främre och bakre slidväggarna (cm i förhållande till mödomshinnans nivå) preoperativt och efter 6 månader, 12 månader och 5 år.

Peri- och postoperativa (både kort- och långtidskomplikationer) och eventuella reoperationer registreras och klassificeras enligt Claviend-Dindo.

Operationstid, sjukhusvistelse, sjukskrivningslängd och kostnader för mediciner för operation samt eventuella komplikationer registreras.

Kostnadseffektivitet:

Direkta och indirekta kostnader omfattar operationstid, sjukhusvistelse, behövlig smärtstillande medicin i hemmet, annan behövlig medicinering, sjukskrivningslängd, kostnader för eventuella ytterligare öppenvårdsbesök eller sjukhusvistelse med eventuella omoperationer.

QALY-beräkningar baseras på 15D och RAND-36 frågeformulär.