Transvaginal Mesh vs. Laparoskopisk Colposacropexy- Studie (TVM vs LCSP)

Bekkenorganprolaps (POP) er definert som en anatomisk støttedefekt i bekkenorganene. Kvinners POP er nedstigningen av uterus eller vaginal apex med eller uten samtidig nedstigning av den fremre (cystocele) eller bakre (rectocele) vaginalveggen. Det er estimert at livstidsrisikoen for POP-kirurgi hos kvinner er ca. 10-13 %, forekomsttoppen er 20-30 år etter første fødsel, som også er den viktigste risikofaktoren for POP. Andre risikofaktorer inkluderer tidligere hysterektomi, fedme og genetiske faktorer.

De typiske POP-symptomene er en følelse av bule, ledsaget av urininkontinens, avføringsproblemer og seksuell misnøye. Førstelinjebehandlinger er konservative, men hvis de mislykkes, er kirurgi indisert.

Native vevsreparasjon av fremre og/eller bakre vaginalvegg (kolporrhaphy anterior/posterior) er vanligvis førstelinjeoperasjonen. Den mulige samtidige apikale prolapsen må suspenderes, noe som vanligvis gjøres enten ved å utføre en hysterektomi med forkorting og suspensjon av de sacrouterine ligamentene, eller ved å amputere livmorhalsen med suspensjon av cardinale og sacrouterine ligamenter (Manchester-operasjon). En ususpendert apikale defekt vil doble tilbakefallsraten (20 mot 11 %). I de fleste apikale residivene brukes mesh for å oppnå tilstrekkelig støtte. Re-operasjonsraten for enhver POP i Finland er 10,8 %.

Ved mesh-operasjoner kan apex suspenderes enten transvaginalt (TVM) ved å forankre masken til sacrospinosus-ligamentene, eller ved å gjøre en colposacropexy (CSP) hvor masken festes til korsbenet, mest via laparoskopi. CSP-teknikkene varierer f.eks. nettet kan bare festes apikalt eller også til levatorplanet. Om nødvendig kan kolporrhaphies gjøres samtidig.

Bruken av TVM har gått ned på grunn av FDA-advarslene og rettstvister som hovedsakelig gjelder risikoen for erosjon og smerte. Dette har ført til tilbaketrekking av mesh-produkter, til tross for at velutførte kliniske studier indikerer at hos velvalgte kvinner er lette små TVM ikke assosiert med store komplikasjoner. Foreløpig er ingen TVM med kliniske data av god kvalitet tilgjengelig. Tradisjonelt har CSP blitt ansett som tryggere enn TVM med hensyn til erosjoner og smerte, men dataene er knappe. Videre har CSP en lengre læringskurve og er en mer tidkrevende operasjon enn TVM, mens sykehusoppholdet er kortere.

Så vidt etterforskerne kjenner til er det kun én publisert studie der TVM og CSP er sammenlignet, og i den studien ble det brukt en stor «dekkende» TVM som deretter ble trukket fra markedet. I tillegg, i de fleste studier, er operasjonsteknikker, spesielt med CSP, ikke standardiserte. Derfor er det behov for ytterligere hode-til-hode-sammenlikninger. Etterforskerne foreslår en studie som sammenligner effekt og sikkerhet ved bruk av TVM- eller CSP-tilnærmingen hos kvinner med en apikal defekt. Etterforskerne vil også vurdere om, i CSP, apikal fiksering alene er tilstrekkelig, eller om levatorplanfiksering gir et bedre resultat.

Studiemål:

Hovedmålet med studien er å sammenligne subjektiv effekt (PFDI-20, spørsmål nr. 3; følelse av bule) mellom TVM og CSP hos kvinner med apikal prolaps. CSP-gruppen er videre delt inn i to undergrupper; en hvor meshfikseringen kun er ved den apikale delen av skjeden, og en annen hvor fikseringen også strekker seg til levatorplanet.

De sekundære resultatene er sikkerhet (peri- og post-kirurgiske komplikasjoner, smerte, erosjon), objektiv effekt (forenklet POP-Q) og re-operasjonshastighet. Subjektivt utfall inkluderer også vurdering av seksuell tilfredsstillelse. Kostnadseffektivitet studeres ved å sammenligne både direkte kostnader og QALYs.

Inklusjonskriterier:

Alder over 18 år og evne til å forstå studieprotokollen enten på finsk eller svensk.

Objektivt diagnostisert symptomatisk apikale prolaps (ledende apikale prolaps (poeng C/D ≥-2) og en historie med tidligere POP-operasjon inkludert hysterektomi.

Ingen behov for andre samtidige operasjoner bortsett fra kolporrafier og mulig profylaktisk salpingo-ooforektomi i CSP-grupper

Ekskluderingskriterier:

En historie med tidligere alvorlige eller langvarige smerter etter en operasjon. Regelmessig bruk av systemisk kortikosteroidmedisin. Manglende evne til å forstå studieprotokollen.

Grupper, prosedyrer og randomisering:

Deltakerne er randomisert i tre grupper:

1. Transvaginal mesh: BSC mesh (A.M.I., Feldkirch, Østerrike) er festet til de sacrospinous ligamentene og til den apikale delen av skjeden. Kort fortalt injiseres 0,25 % lidokainløsning med adrenalin i den fremre skjedeveggen og mot de sakrospinøse leddbåndene bilateralt for å redusere blødninger og hjelpe til med disseksjon. Et vertikalt snitt til den fremre vaginalveggen gjøres fra et punkt under blærehalsen til ca. 1 cm fra vaginal apex. En stump disseksjon i full tykkelse gjøres og forlater vaginal fascia lateralt, med tunnelering til de sakrospinøse leddbåndene. Meshens to armer festes med et i-Stich-instrument (A.M.I.) til de sakrospinøse ligamentene 1-2 cm lateralt fra ischial-ryggradene. Den fremre kanten av nettet er festet til vaginal fascia med tre Monocryl 3-0 suturer. Om nødvendig kan masken forkortes i lengde og er det slik at det fjernede stykket måles og registreres. Armene på nettet er satt til det stadiet at skjedeveggen reduseres til sin naturlige posisjon. Fullstendig lukking av skjedesår gjøres med Vicryl 3-0 suturer. En rull med vaginalt gasbind for kompresjon påføres og foley-kateter settes inn til neste morgen. En enkelt i.v. dose på 1,5 g cefuroksim-antibiotikum gis ved induksjon av anestesi.
2. Kolposakropeksi med kun den apikale fikseringen: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Østerrike) CSP mesh festes laparoskopisk til den apikale delen av skjeden. Kort fortalt kan en enkelt i.v. dose 1,5 g cefuroksim administreres på tidspunktet for induksjon av anestesi. Navlestrengen gjøres optisk med en 11 mm trokar og et pneumoperitoneum opp til 12 mmHg opprettes (deretter senkes til 8 mmHg, hvis mulig, etter at alle trokarer er satt inn). En 5 mm trokar plasseres til venstre nedre del av magen, en 11 mm trokar på venstre side overlegen den forrige og en 7,5 mm Airseal trokar til høyre nedre del av magen. Odden visualiseres og det avaskulære rommet dissekeres av et avansert energiinstrument (Thunderbeat, Olympus). Høyre urinleder, de store karene og høyre hypogastrisk nervestamme identifiseres og unngås under disseksjonen. Åpning av høyre bekkenperitoneum gjøres med disseksjon av pararektalrommet. Den bakre vaginale bukhinnen åpnes under nivået for innsettingene av uterosakrale ligamenter (USL) og åpningen utvides til bukhinnen over venstre pararektale område. Det rektovaginale og venstre pararektale rommet dissekeres for å lage en bakre peritoneal klaff. Foran åpnes bukhinnen under vaginal apex og dissekeres for å lage en fremre peritoneal klaff. Et CSP mesh er festet til vaginal apex med fem ikke-absorberbare Surgilon 2-0 suturer ved bruk av en ekstrakorporeal knuteteknikk: tre på rad til apex og to på sidene to centimeter bak apex (eller alternativt tre suturer til livmorhalsen hvis den er tilstede). Det utføres en vaginal spekulumundersøkelse og eventuelle suturer som trenger inn i skjedeslimhinnen fjernes og erstattes med nye. Spenningen i nettet kontrolleres visuelt via en spekulumundersøkelse. Fremre og/eller bakre kolporrafi introduseres på dette tidspunktet hvis en vaginalveggprolaps som overstiger -2 posisjon sees etter oppspenning av nettet. Nettingen er festet til neset med fem festemidler (CapSure, Bard). Peritoneum lukkes av en løpende V-Loc Colposacropexy med apikal og levatorfiksering: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Østerrike) CSP mesh festes via laparoskopi til den apikale delen av skjeden med fiksering som når til nivået av levatorplanet.
3. Kolposakropeksi med apikalen og levatorfikseringen: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Østerrike) CSP mesh festes laparoskopisk til den apikale delen av skjeden med fiksering som når til nivå med levatorplanene. Kort fortalt er teknikken lik den apikale fikseringen med følgende unntak: de pararektale mellomrommene dissekeres dypt til nivået av levator ani-musklene og CSP-nettet festes med 11 suturer (figur) (to til levator ani-musklene, to til innsettingene av USL-ene og to til midtlinjen av den bakre skjedeveggen; den apikale fikseringen gjøres på samme måte som den tidligere gruppen).

I alle grupper kan samtidig kolporrafi utføres. Fremre eller bakre kolporrafi utføres på følgende måte: en 0,25 % lidokainløsning som inneholder adrenalin injiseres under den fremre eller bakre vaginalveggen for å gi hemostase og hydrodisseksjon. Skjedeveggen skjæres inn og fascien skilles fra vaginalepitelet ved hjelp av en kombinasjon av skarp og stump disseksjon. Fasciaen pliseres ved hjelp av en løpende 3-0 PDS sutur i to lag. Overflødig vaginalt epitel fjernes og vaginalt epitel lukkes med en løpende 3-0 Vicryl sutur.

Alle operatørene har utført minst ti operasjoner med nettet før de deltok i studien.

Effektberegning:

Det primære resultatet er subjektiv suksess; definert som fravær av vaginal bule, dvs. negativ respons på PDFI-20, spørsmål 3 ett år etter operasjonen. Tidligere litteratur viser ulike resultater. Altman et al (NEJM 2011) beskrev at dette resultatet ble oppnådd hos 61 % av kvinnene etter en transvaginal mesh-operasjon. En prospektiv studie av Duraes et al (2019) og Wei et al beskrev en enda høyere suksess på 92 % til 94 %. Laparoskopisk CSP har vist en subjektiv suksessrate på 91 % til 94 %. Basert på disse funnene antok vi at den subjektive suksessen ville være 80 % etter laparoskopisk CSP og 75 % etter en TVM. TVM-operasjonen er studiepopulasjonen som sammenlignes med laparoskopisk CSP utført i to forskjellige teknikker (se metoder).

Den statistiske makten er basert på en ikke-mindreverdighetsantagelse med et binært utfall. På grunnlag av tidligere studier estimerte vi at det trengs 96 pasienter i hver gruppe for 80 % kraft for å oppdage en 20 % forskjell i det primære utfallsmålet, med en tosidig feil på 1 %.

Det antas et frafallsforhold på 10 % og det er behov for 106 kvinner i hver gruppe (transvaginal mesh, laparoskopisk kolposakropeksi type A og laparoskopisk kolposarkopeksi type B). Dermed er totalt 318 kvinner planlagt randomisert til studien.

Subjektivt resultat:

Symptomspesifikt: Bekkenbunnens nødinventar (PFDI-20), bekkenbunnspåvirkningsspørreskjema (PFIQ), bekkenorganprolaps / urininkontinens seksuelt spørreskjema (PISQ-12) Generell livskvalitet: 15D og RAND-36 spørreskjemaer Smerte evalueres ved visuelle analog skala (VAS; 0-10) skala. Spørreskjemaene fylles ut preoperativt, og etter 6 måneder, 12 måneder og 5 år.

Mål utfall:

Evaluering av den ledende delen av apikale punktet, og fremre og bakre skjedevegger (cm i forhold til jomfruhinnenivå) preoperativt, og etter 6 måneder, 12 måneder og 5 år.

Peri- og postoperative (både kort- og langsiktige) komplikasjoner og mulige re-operasjoner registreres og klassifiseres i henhold til Claviend-Dindo.

Operasjonstid, sykehusopphold, sykefraværslengde og kostnader til medisiner til operasjon og mulige komplikasjoner registreres.

Kostnadseffektivitet:

Direkte og indirekte kostnader dekker lengde på operasjonstid, lengde på sykehusopphold, nødvendig smertestillende medisin i hjemmet, andre nødvendige medisiner, lengde på sykemelding, kostnader ved evt. videre poliklinikkbesøk eller sykehusopphold med mulige re-operasjoner.

QALY-beregninger er basert på 15D og RAND-36 spørreskjemaer.