Rete transvaginale contro colposacropessi laparoscopica - Studio (TVM vs LCSP)

Il prolasso degli organi pelvici (POP) è definito come un difetto di supporto anatomico dei visceri pelvici. Il POP femminile è la discesa dell'utero o dell'apice vaginale con o senza concomitante discesa della parete vaginale anteriore (cistocele) o posteriore (rettocele). Si stima che il rischio nel corso della vita di chirurgia POP nelle donne sia di circa il 10-13%, con un picco di incidenza a 20-30 anni dal primo parto, che è anche il fattore di rischio più importante per POP. Altri fattori di rischio includono isterectomia precedente, obesità e fattori genetici.

I sintomi tipici della POP sono una sensazione di rigonfiamento, accompagnata da incontinenza urinaria, problemi di defecazione e insoddisfazione sessuale. I trattamenti di prima linea sono conservativi, ma se falliscono, è indicato l'intervento chirurgico.

La riparazione tissutale nativa della parete vaginale anteriore e/o posteriore (colporrafia anteriore/posteriore) è comunemente l'intervento di prima linea. L'eventuale concomitante prolasso apicale deve essere sospeso, cosa che tipicamente avviene eseguendo un'isterectomia con accorciamento e sospensione dei legamenti sacrouterini, oppure mediante amputazione della cervice con sospensione dei legamenti cardinale e sacrouterino (operazione di Manchester). Un difetto apicale non sospeso raddoppierà il tasso di recidiva (20 vs 11%). Nella maggior parte delle recidive apicali si utilizza la rete per ottenere un sostegno sufficiente. Il tasso di reintervento di qualsiasi POP in Finlandia è del 10,8%.

Nelle operazioni con la rete, l'apice può essere sospeso per via transvaginale (TVM) ancorando la rete ai legamenti sacrospinosi o eseguendo una colposacropessi (CSP) in cui la rete è fissata al sacro, principalmente tramite laparoscopia. Le tecniche CSP variano ad es. la rete può essere attaccata solo apicalmente o anche al piano elevatore. Se necessario, le colporrafie possono essere eseguite in concomitanza.

L'uso di TVM è diminuito a causa degli avvertimenti e dei contenziosi della FDA riguardanti principalmente i rischi di erosione e dolore. Ciò ha portato al ritiro dei prodotti a rete, nonostante studi clinici ben condotti indichino che in donne ben scelte un TVM leggero e di piccole dimensioni non è associato a complicanze maggiori. Attualmente non sono disponibili TVM con dati clinici di buona qualità. Tradizionalmente, la CSP è stata considerata più sicura della TVM per quanto riguarda le erosioni e il dolore, ma i dati sono scarsi. Inoltre, CSP ha una curva di apprendimento più lunga ed è un'operazione che richiede più tempo rispetto a TVM, mentre la degenza ospedaliera è più breve.

A conoscenza dei ricercatori, esiste solo uno studio pubblicato in cui TVM e CSP sono stati confrontati, e in quello studio è stato utilizzato un ampio TVM "coprente" che è stato successivamente ritirato dal mercato. Inoltre, nella maggior parte degli studi, le tecniche operative, in particolare con CSP, non sono standardizzate. Pertanto, sono necessari ulteriori confronti diretti. I ricercatori propongono uno studio che confronta l'efficacia e la sicurezza quando si utilizza l'approccio TVM o CSP nelle donne con un difetto apicale. Gli investigatori valuteranno anche se, in CSP, la sola fissazione apicale è sufficiente o se la fissazione del piano elevatore fornisce un risultato migliore.

Obiettivo dello studio:

L'obiettivo principale dello studio è confrontare l'efficacia soggettiva (PFDI-20, domanda n. 3; sensazione di rigonfiamento) tra TVM e CSP nelle donne con prolasso apicale. Il gruppo CSP è ulteriormente suddiviso in due sottogruppi; uno in cui la fissazione della rete è solo nella parte apicale della vagina, e un altro in cui la fissazione è estesa anche al piano dell'elevatore.

Gli esiti secondari sono la sicurezza (complicanze peri- e post-chirurgiche, dolore, erosione), l'efficacia oggettiva (POP-Q semplificato) e il tasso di reintervento. L'esito soggettivo include anche la valutazione della soddisfazione sessuale. L'efficacia in termini di costi viene studiata confrontando sia i costi diretti che i QALY.

Criterio di inclusione:

Età superiore a 18 anni e capacità di comprendere il protocollo dello studio in finlandese o svedese.

Prolasso apicale sintomatico oggettivamente diagnosticato (prolasso apicale principale (punti C/D ≥-2) e una storia di precedente operazione POP inclusa l'isterectomia.

Non sono necessarie altre operazioni concomitanti ad eccezione delle colporrafie e della possibile salpingooforectomia profilattica nei gruppi CSP

Criteri di esclusione:

Una storia di precedente dolore grave o prolungato dopo qualsiasi operazione. Uso regolare di farmaci corticosteroidi sistemici. Incapacità di comprendere il protocollo dello studio.

Gruppi, procedure e randomizzazione:

I partecipanti sono randomizzati in tre gruppi:

1. Rete transvaginale: la rete BSC (A.M.I., Feldkirch, Austria) è attaccata ai legamenti sacrospinosi e alla parte apicale della vagina. In breve, una soluzione di lidocaina allo 0,25% con adrenalina viene iniettata bilateralmente nella parete vaginale anteriore e verso i legamenti sacrospinosi per ridurre il sanguinamento e facilitare la dissezione. Viene praticata un'incisione verticale della parete vaginale anteriore da un punto al di sotto del collo vescicale fino a circa 1 cm dall'apice vaginale. Viene eseguita una dissezione smussa a tutto spessore lasciando lateralmente la fascia vaginale, con tunneling fino ai legamenti sacrospinosi. I due bracci della rete sono attaccati con uno strumento i-Stich (A.M.I.) ai legamenti sacrospinosi 1-2 cm lateralmente dalle spine ischiatiche. Il bordo anteriore della rete è attaccato alla fascia vaginale con tre suture Monocryl 3-0. Se necessario, la maglia può essere accorciata in lunghezza ed è così, il pezzo rimosso viene misurato e registrato. I bracci della rete sono impostati in modo tale che la parete vaginale si riduca nella sua posizione naturale. La chiusura completa della ferita vaginale viene eseguita con suture Vicryl 3-0. Si applica un rotolo di garza vaginale per la compressione e si inserisce il catetere di Foley fino al mattino seguente. Un singolo i.v. dose di 1,5 g di antibiotico cefuroxima viene somministrata al momento dell'induzione dell'anestesia.
2. Colposacropessi solo con fissazione apicale: la rete CSP EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Austria) viene fissata per via laparoscopica alla parte apicale della vagina. In breve, un singolo i.v. una dose di 1,5 g di cefuroxima viene somministrata al momento dell'induzione dell'anestesia. L'ingresso ombelicale viene eseguito otticamente da un trocar da 11 mm e viene creato uno pneumoperitoneo fino a 12 mmHg (quindi abbassato a 8 mmHg, se possibile, dopo che tutti i trocar sono stati inseriti). Un trocar da 5 mm viene posizionato al basso addome sinistro, un trocar da 11 mm sul lato sinistro superiore al precedente e un trocar Airseal da 7,5 mm al basso addome destro. Il promontorio viene visualizzato e lo spazio avascolare viene sezionato da uno strumento energetico avanzato (Thunderbeat, Olympus). L'uretere destro, i vasi maggiori e il tronco del nervo ipogastrico destro vengono identificati ed evitati durante la dissezione. L'apertura del peritoneo pelvico destro viene eseguita con la dissezione dello spazio pararettale. Il peritoneo vaginale posteriore viene aperto al di sotto del livello delle inserzioni dei legamenti uterosacrali (USL) e l'apertura si estende al peritoneo sopra l'area pararettale sinistra. Gli spazi rettovaginale e pararettale sinistro vengono sezionati per creare un lembo peritoneale posteriore. Anteriormente, il peritoneo sotto l'apice vaginale viene aperto e sezionato per creare un lembo peritoneale anteriore. Una rete CSP viene fissata all'apice vaginale con cinque suture Surgilon 2-0 non assorbibili utilizzando una tecnica di annodatura extracorporea: tre di fila all'apice e due ai lati due centimetri dietro l'apice (o in alternativa tre suture alla cervice se presente). Viene eseguito un esame con speculum vaginale ed eventuali suture che penetrano nella mucosa vaginale vengono rimosse e sostituite con nuove. La tensione della rete è controllata visivamente tramite un esame dello speculum. La colporrafia anteriore e/o posteriore viene introdotta a questo punto se si osserva un prolasso della parete vaginale che supera la posizione -2 dopo aver teso la rete. La rete è fissata al promontorio con cinque elementi di fissaggio (CapSure, Bard). Il peritoneo è chiuso da un V-Loc scorrevole Colposacropessi con fissazione apicale ed elevatore: la rete CSP EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Austria) è attaccata tramite laparoscopia alla parte apicale della vagina con fissazione che raggiunge il livello del piano elevatore.
3. Colposacropessi con fissazione apicale e dell'elevatore: la rete CSP EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Austria) viene attaccata per via laparoscopica alla parte apicale della vagina con fissazione che raggiunge il livello dei piani dell'elevatore. In breve, la tecnica è simile alla fissazione apicale con le seguenti eccezioni: gli spazi pararettali vengono sezionati in profondità fino al livello dei muscoli elevatori dell'ano e la rete CSP viene fissata con 11 suture (figura) (due ai muscoli elevatori dell'ano, due alle inserzioni delle USL e due alla linea mediana della parete vaginale posteriore; la fissazione apicale è fatta in modo simile al primo gruppo).

In tutti i gruppi possono essere condotte concomitanti colporrafie. La colporrafia anteriore o posteriore viene eseguita nel modo seguente: una soluzione di lidocaina allo 0,25% contenente adrenalina viene iniettata sotto la parete vaginale anteriore o posteriore per fornire emostasi e idrodissezione. La parete vaginale viene incisa e la fascia viene separata dall'epitelio vaginale utilizzando una combinazione di dissezione tagliente e smussa. La fascia viene piegata utilizzando una sutura PDS 3-0 continua in due strati. L'epitelio vaginale in eccesso viene asportato e l'epitelio vaginale viene chiuso con una sutura Vicryl 3-0 continua.

Tutti gli operatori hanno effettuato almeno dieci interventi chirurgici con la rete prima di prendere parte allo studio.

Calcolo della potenza:

L'esito primario è il successo soggettivo; definito come l'assenza di rigonfiamento vaginale, cioè risposta negativa a PDFI-20, domanda 3 a un anno dall'intervento. La letteratura precedente mostra vari risultati. Altman et al (NEJM 2011) hanno descritto che questo risultato è stato raggiunto nel 61% delle donne a seguito di un intervento di rete transvaginale. Uno studio prospettico di Duraes et al (2019) e Wei et al ha descritto un successo ancora più elevato dal 92% al 94%. La CSP laparoscopica ha mostrato un tasso di successo soggettivo dal 91% al 94%. Sulla base di questi risultati abbiamo ipotizzato che il successo soggettivo sarebbe stato dell'80% dopo CSP laparoscopico e del 75% dopo un TVM. L'operazione TVM è la popolazione in studio che viene confrontata con la CSP laparoscopica eseguita con due diverse tecniche (vedi metodi).

Il potere statistico si basa su un'ipotesi di non inferiorità con un risultato binario. Sulla base di studi precedenti abbiamo stimato che 96 pazienti sono necessari in ciascun gruppo per l'80% di potenza per rilevare una differenza del 20% nella misura dell'esito primario, con un errore a due code dell'1%.

Si presume un tasso di abbandono del 10% e sono necessarie 106 donne in ciascun gruppo (rete transvaginale, colposacropessi laparoscopica di tipo A e colposarcopessi laparoscopica di tipo B). Pertanto, si prevede di randomizzare un totale di 318 donne per lo studio.

Risultato soggettivo:

Sintomi specifici: Pelvic floor Distress Inventory (PFDI-20), Pelvic floor Impact Questionnaire (PFIQ), Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12) Overall quality of life: questionari 15D e RAND-36 Il dolore è valutato visivamente scala analogica (VAS; 0-10). I questionari vengono compilati prima dell'intervento e dopo 6 mesi, 12 mesi e 5 anni.

Risultato oggettivo:

Valutazione della parte anteriore del punto apicale e delle pareti vaginali anteriore e posteriore (cm in relazione al livello dell'imene) prima dell'intervento e dopo 6 mesi, 12 mesi e 5 anni.

Le complicanze peri e postoperatorie (sia a breve che a lungo termine) e gli eventuali reinterventi vengono registrati e classificati secondo il Claviend-Dindo.

Vengono registrati il ​​tempo dell'operazione, la degenza ospedaliera, la durata del congedo per malattia e i costi dei farmaci per l'operazione e le possibili complicanze.

Efficacia dei costi:

I costi diretti e indiretti coprono la durata dell'operazione, la durata della degenza ospedaliera, i farmaci antidolorifici necessari a casa, altri farmaci necessari, la durata del congedo per malattia, i costi di eventuali ulteriori visite ambulatoriali o degenza ospedaliera con possibili reinterventi.

I calcoli QALY si basano sui questionari 15D e RAND-36.