Transvaginální síťka vs. laparoskopická kolposakropexe – studie (TVM vs LCSP)

Prolaps pánevního orgánu (POP) je definován jako anatomický defekt podpory pánevních útrob. Ženský POP je sestup dělohy nebo vaginálního hrotu s nebo bez současného sestupu přední (cystokéla) nebo zadní (rektokéla) poševní stěny. Odhaduje se, že celoživotní riziko operace POP u žen je přibližně 10–13 %, přičemž vrchol incidence je 20–30 let po prvním porodu, což je také nejvýznamnější rizikový faktor POP. Mezi další rizikové faktory patří předchozí hysterektomie, obezita a genetické faktory.

Typickými příznaky POP jsou pocit vyboulení doprovázený inkontinencí moči, problémy s vyprazdňováním a sexuální nespokojeností. Léčba první linie je konzervativní, ale pokud selže, je indikována operace.

Nativní tkáňová oprava přední a/nebo zadní poševní stěny (kolporafie přední/zadní) je běžně operací první volby. Případný doprovodný apikální prolaps je třeba pozastavit, což se typicky provádí buď provedením hysterektomie se zkrácením a zavěšením sakrouterinních vazů, nebo amputací děložního čípku se zavěšením kardiálních a sakrouterinních vazů (manchesterská operace). Nesuspendovaný apikální defekt zdvojnásobí počet relapsů (20 vs 11 %). U většiny apikálních recidiv se k dosažení dostatečné podpory používá síťka. Míra opětovného zprovoznění jakéhokoli POP ve Finsku je 10,8 %.

Při operacích se síťkou lze apex zavěsit buď transvaginálně (TVM) ukotvením síťky k vazům sacrospinosus, nebo provedením kolposakropexe (CSP), kdy je síťka připojena ke křížové kosti, většinou pomocí laparoskopie. Techniky CSP se liší např. síťovina může být připevněna pouze apikálně nebo také k rovině levátoru. V případě potřeby lze současně provádět kolporafie.

Používání TVM se snížilo kvůli varováním FDA a soudním sporům týkajícím se zejména rizik eroze a bolesti. To vedlo ke stažení produktů ze síťoviny, navzdory dobře provedeným klinickým studiím, které naznačují, že u dobře vybraných žen není lehká malá TVM spojena s velkými komplikacemi. V současné době není k dispozici žádná TVM s kvalitními klinickými údaji. Tradičně byl CSP považován za bezpečnější než TVM, pokud jde o eroze a bolest, ale údaje jsou vzácné. Kromě toho má CSP delší křivku učení a je časově náročnější než TVM, zatímco pobyt v nemocnici je kratší.

Pokud je vyšetřovatelům známo, existuje pouze jedna publikovaná studie, kde byly srovnávány TVM a CSP, a v této studii byla použita velká „krycí“ TVM, která byla poté stažena z trhu. Navíc ve většině studií nejsou operační techniky, zejména s CSP, standardizovány. Proto je zapotřebí dalších přímých srovnání. Vyšetřovatelé navrhují studii porovnávající účinnost a bezpečnost při použití přístupu TVM nebo CSP u žen s apikálním defektem. Vyšetřovatelé také vyhodnotí, zda v CSP stačí apikální fixace samotná, nebo zda fixace v rovině levatoru poskytuje lepší výsledek.

Cíl studie:

Hlavním cílem studie je porovnat subjektivní účinnost (PFDI-20, otázka č. 3; pocit vyboulení) mezi TVM a CSP u žen s apikálním prolapsem. Skupina CSP se dále dělí na dvě podskupiny; jeden, kde je síťová fixace pouze v apikální části pochvy, a další, kde je fixace rozšířena také do roviny levatoru.

Sekundárními výsledky jsou bezpečnost (perioperační a pooperační komplikace, bolest, eroze), objektivní účinnost (zjednodušená POP-Q) a četnost reoperací. Subjektivní výstup zahrnuje také hodnocení sexuální spokojenosti. Nákladová efektivita je studována porovnáním přímých nákladů a QALY.

Kritéria pro zařazení:

Věk nad 18 let a schopnost porozumět protokolu studie ve finštině nebo švédštině.

Objektivně diagnostikovaný symptomatický apikální prolaps (přední apikální prolaps (body C/D ≥-2) a anamnéza předchozí POP operace včetně hysterektomie.

Není třeba provádět žádné další souběžné operace kromě kolporafií a možné profylaktické salpingo-ooforektomie ve skupinách CSP

Kritéria vyloučení:

Předchozí vážná nebo dlouhotrvající bolest po jakékoli operaci v anamnéze. Pravidelné užívání systémových kortikosteroidů. Neschopnost porozumět protokolu studie.

Skupiny, procedury a randomizace:

Účastníci jsou náhodně rozděleni do tří skupin:

1. Transvaginální síťka: BSC síťka (A.M.I., Feldkirch, Rakousko) je připevněna k sakrospinózním vazům a k apikální části pochvy. Stručně řečeno, 0,25% roztok lidokainu s adrenalinem je injikován do přední vaginální stěny a směrem k sakrospinózním vazům bilaterálně, aby se snížilo krvácení a napomohla disekce. Vertikální řez na přední vaginální stěnu se provádí od bodu pod hrdlem močového měchýře do přibližně 1 cm od vaginálního hrotu. Provede se tupá disekce v plné tloušťce s ponecháním vaginální fascie laterálně s tunelováním do sakrospinózních vazů. Dvě ramena síťky jsou připojena pomocí nástroje i-Stich (A.M.I.) k sakrospinózním vazům 1-2 cm laterálně od ischiálních trnů. Přední okraj síťky je připevněn k vaginální fascii třemi stehy Monocryl 3-0. V případě potřeby lze síť zkrátit na délku, a tak se odebraný kus změří a zaznamená. Ramena síťky jsou nastavena do fáze, kdy je poševní stěna redukována do své přirozené polohy. Kompletní uzavření vaginální rány se provádí stehy Vicryl 3-0. Přiloží se role vaginální gázy pro kompresi a do následujícího rána se zavede foleyův katétr. Jediná i.v. dávka 1,5 g cefuroximového antibiotika se podává v době úvodu do anestezie.
2. Kolposakropexie pouze s apikální fixací: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Rakousko) CSP síťka se připevňuje laparoskopicky k apikální části pochvy. Stručně řečeno, jediná i.v. dávka 1,5 g cefuroximu se podává v době navození anestezie. Pupeční vstup se provede opticky trokarem 11 mm a vytvoří se pneumoperitoneum do 12 mmHg (poté se po zavedení všech trokarů pokud možno sníží na 8 mmHg). 5 mm trokar je umístěn do levého podbřišku, 11 mm trokar na levou stranu nadřazenou předchozímu a 7,5 mm Airseal trokar do pravého podbřišku. Promontorium je vizualizováno a avaskulární prostor je vypreparován pokročilým energetickým nástrojem (Thunderbeat, Olympus). Během disekce se identifikuje pravý ureter, hlavní cévy a kmen pravého hypogastrického nervu. Otevření pravého pánevního pobřišnice se provádí disekcí pararektálního prostoru. Zadní poševní pobřišnice je otevřena pod úrovní úponů uterosakrálních ligament (USL) a otvor je rozšířen do pobřišnice přes levou pararektální oblast. Rektovaginální a levý pararektální prostor se vypreparuje a vytvoří se zadní peritoneální lalok. Zepředu se pobřišnice pod vaginálním vrcholem otevře a vypreparuje, aby se vytvořila přední peritoneální chlopeň. Síťka CSP je připevněna k vaginálnímu apexu pěti nevstřebatelnými stehy Surgilon 2-0 za použití mimotělní techniky vázání uzlů: tři v řadě k vrcholu a dva ke stranám dva centimetry za apexem (nebo alternativně tři stehy do děložního čípku, pokud je přítomen). Provede se vyšetření poševního zrcátka a veškeré stehy pronikající do poševní sliznice se odstraní a nahradí se novými. Napětí síťky je kontrolováno vizuálně pomocí vyšetření zrcadlem. Přední a/nebo zadní kolporrafie se zavádí v tomto bodě, pokud je po napnutí síťky patrný prolaps vaginální stěny přesahující polohu -2. Síťka je k ostrohu připevněna pěti spojovacími prvky (CapSure, Bard). Pobřišnice je uzavřena běžící V-Loc Colposacropexe s apikální a levatorovou fixací: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Rakousko) CSP síťka se přikládá laparoskopicky do apikální části pochvy s fixací dosahující do úrovně roviny levatoru.
3. Kolposakropexe s apikální a levatorovou fixací: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Rakousko) CSP síťka se přikládá laparoskopicky na apikální část pochvy s fixací dosahující až do úrovně levátorových rovin. Stručně řečeno, technika je podobná apikální fixaci s následujícími výjimkami: pararektální prostory jsou vypreparovány hluboko do úrovně m. levator ani a síťka CSP je fixována 11 stehy (obrázek) (dvě na m. levator ani, dvě k úponům USL a dvě ke střední čáře zadní poševní stěny, apikální fixace se provádí podobně jako u první skupiny).

Ve všech skupinách lze provádět souběžné kolporafie. Přední nebo zadní kolporrafie se provádí následujícím způsobem: 0,25% roztok lidokainu obsahující adrenalin se vstříkne pod přední nebo zadní stěnu pochvy, aby se zajistila hemostáza a hydrodisekce. Vaginální stěna se nařízne a fascie se oddělí od vaginálního epitelu pomocí kombinace ostré a tupé disekce. Fascie je plicována pomocí běžícího 3-0 PDS stehu ve dvou vrstvách. Přebytečný vaginální epitel se vyřízne a vaginální epitel se uzavře běžícím stehem 3-0 Vicryl.

Všichni operátoři provedli nejméně deset operací se síťkou, než se zapojili do studie.

Výpočet výkonu:

Primárním výsledkem je subjektivní úspěch; definováno jako nepřítomnost vaginální boule, tj. negativní odpověď na PDFI-20, otázka 3 jeden rok po operaci. Předchozí literatura ukazuje různé výsledky. Altman et al (NEJM 2011) popsali, že tohoto výsledku bylo dosaženo u 61 % žen po operaci transvaginální síťky. Prospektivní studie Duraese et al (2019) a Wei et al popsala ještě vyšší úspěšnost 92 % až 94 %. Laparoskopická CSP prokázala subjektivní úspěšnost 91 % až 94 %. Na základě těchto zjištění jsme předpokládali, že subjektivní úspěšnost bude 80 % po laparoskopickém CSP a 75 % po TVM. Operace TVM je studovaná populace, která je srovnávána s laparoskopickým CSP prováděným dvěma různými technikami (viz metody).

Statistická síla je založena na předpokladu non-inferiority s binárním výsledkem. Na základě předchozích studií jsme odhadli, že v každé skupině je zapotřebí 96 pacientů pro 80% sílu k detekci 20% rozdílu v primárním výsledném měření, s dvoustrannou chybou 1%.

Předpokládá se poměr vyřazení 10 % a v každé skupině je potřeba 106 žen (transvaginální síťka, laparoskopická kolposarkopexe typu A a laparoskopická kolposarkopexe typu B). Plánuje se tedy, že do studie bude randomizováno celkem 318 žen.

Subjektivní výsledek:

Specifický symptom: Inventář úzkosti pánevního dna (PFDI-20), Dotazník dopadu na pánevní dno (PFIQ), Sexuální dotazník prolapsu pánevních orgánů / Inkontinence moči (PISQ-12) Celková kvalita života: dotazníky 15D a RAND-36 Bolest se hodnotí vizuálně analogová stupnice (VAS; 0-10) stupnice. Dotazníky se vyplňují předoperačně a po 6 měsících, 12 měsících a 5 letech.

Cílový výsledek:

Hodnocení přední části apikálního bodu a přední a zadní poševní stěny (cm vzhledem k úrovni panenské blány) před operací a po 6 měsících, 12 měsících a 5 letech.

Peri- a pooperační (krátkodobé i dlouhodobé) komplikace a případné reoperace jsou evidovány a klasifikovány podle Claviend-Dindo.

Eviduje se operační doba, pobyt v nemocnici, délka pracovní neschopnosti a náklady na léky na operaci a případné komplikace.

Efektivita nákladů:

Přímé a nepřímé náklady pokrývají délku operačního času, délku hospitalizace, potřebné léky proti bolesti doma, další potřebné léky, délku pracovní neschopnosti, náklady na případné další návštěvy ambulance nebo pobyt v nemocnici s případnými reoperacemi.

Výpočty QALY vycházejí z dotazníků 15D a RAND-36.