Transvaginales Netz vs. laparoskopische Kolposakropexie-Studie (TVM vs LCSP)

Beckenorganprolaps (POP) ist definiert als ein anatomischer Stützdefekt der Beckeneingeweide. POP der Frau ist der Abstieg des Uterus oder der Scheidenspitze mit oder ohne gleichzeitigem Abstieg der vorderen (Zystozele) oder hinteren (Rektozele) Vaginalwand. Es wird geschätzt, dass das Lebenszeitrisiko einer POP-Operation bei Frauen etwa 10–13 % beträgt, wobei der Inzidenzgipfel 20–30 Jahre nach der ersten Entbindung liegt, was auch der wichtigste Risikofaktor für POP ist. Andere Risikofaktoren sind frühere Hysterektomie, Fettleibigkeit und genetische Faktoren.

Die typischen POP-Symptome sind ein Völlegefühl, begleitet von Harninkontinenz, Stuhlproblemen und sexueller Unzufriedenheit. First-Line-Behandlungen sind konservativ, aber wenn sie versagen, ist eine Operation indiziert.

Die native Gewebereparatur der vorderen und/oder hinteren Vaginalwand (Kolporrhaphie anterior/posterior) ist in der Regel die Operation der ersten Wahl. Der mögliche begleitende Apikalprolaps muss ausgesetzt werden, was typischerweise entweder durch eine Hysterektomie mit Kürzung und Aufhängung der sacrouterinen Bänder oder durch eine Amputation des Gebärmutterhalses mit Aufhebung der Cardinale- und sacrouterine-Bänder (Manchester-Operation) erfolgt. Ein nicht aufgehängter apikaler Defekt verdoppelt die Rezidivrate (20 vs. 11 %). Bei den meisten apikalen Rezidiven wird ein Netz verwendet, um eine ausreichende Unterstützung zu erreichen. Die Reoperationsrate aller POP in Finnland beträgt 10,8 %.

Bei Netzoperationen kann die Spitze entweder transvaginal (TVM) durch Verankerung des Netzes an den Sacrospinosus-Bändern oder durch eine Kolposakropexie (CSP) aufgehängt werden, bei der das Netz am Kreuzbein befestigt wird, meist durch Laparoskopie. Die CSP-Techniken variieren z.B. das Netz kann nur apikal oder auch an der Levatorebene angebracht werden. Bei Bedarf können begleitend Kolporrhaphien durchgeführt werden.

Die Verwendung von TVM ist aufgrund der FDA-Warnungen und Rechtsstreitigkeiten hauptsächlich in Bezug auf Erosions- und Schmerzrisiken zurückgegangen. Dies hat zum Rückzug von Mesh-Produkten geführt, obwohl gut durchgeführte klinische Studien darauf hindeuten, dass leichtes, kleines TVM bei ausgewählten Frauen nicht mit größeren Komplikationen verbunden ist. Derzeit ist kein TVM mit qualitativ hochwertigen klinischen Daten verfügbar. Traditionell wurde CSP in Bezug auf Erosionen und Schmerzen als sicherer angesehen als TVM, aber die Datenlage ist spärlich. Darüber hinaus hat CSP eine längere Lernkurve und ist eine zeitaufwändigere Operation als TVM, während der Krankenhausaufenthalt kürzer ist.

Nach Kenntnis der Ermittler gibt es nur eine veröffentlichte Studie, in der TVM und CSP verglichen wurden, und in dieser Studie wurde ein großes „deckendes“ TVM verwendet, das danach vom Markt genommen wurde. Darüber hinaus sind in den meisten Studien Operationstechniken, insbesondere bei CSP, nicht standardisiert. Daher sind weitere Kopf-an-Kopf-Vergleiche erforderlich. Die Forscher schlagen eine Studie vor, in der Wirksamkeit und Sicherheit bei der Anwendung des TVM- oder CSP-Ansatzes bei Frauen mit apikalem Defekt verglichen werden. Die Prüfärzte werden auch beurteilen, ob bei CSP die apikale Fixierung allein ausreichend ist oder ob die Fixation in der Levatorebene ein besseres Ergebnis liefert.

Studienziel:

Das Hauptziel der Studie ist der Vergleich der subjektiven Wirksamkeit (PFDI-20, Frage Nr. 3; Vorwölbungsgefühl) zwischen TVM und CSP bei Frauen mit apikalem Prolaps. Die CSP-Gruppe ist weiter in zwei Untergruppen unterteilt; eine, bei der die Netzfixierung nur am apikalen Teil der Vagina erfolgt, und eine andere, bei der die Fixierung auch auf die Levatorebene ausgedehnt wird.

Die sekundären Ergebnisse sind Sicherheit (Komplikationen vor und nach der Operation, Schmerzen, Erosion), objektive Wirksamkeit (vereinfachtes POP-Q) und Reoperationsrate. Das subjektive Ergebnis umfasst auch die Einschätzung der sexuellen Befriedigung. Die Kosteneffizienz wird untersucht, indem sowohl direkte Kosten als auch QALYs verglichen werden.

Einschlusskriterien:

Alter über 18 Jahre und Fähigkeit, das Studienprotokoll entweder auf Finnisch oder Schwedisch zu verstehen.

Objektiv diagnostizierter symptomatischer Apikalprolaps (führender Apikalprolaps (Punkte C / D ≥ -2) und eine Vorgeschichte einer früheren POP-Operation einschließlich Hysterektomie.

Keine Notwendigkeit für andere Begleitoperationen außer Kolporrhaphien und möglicher prophylaktischer Salpingo-Oophorektomie in CSP-Gruppen

Ausschlusskriterien:

Eine Vorgeschichte von früheren schweren oder anhaltenden Schmerzen nach einer Operation. Regelmäßige Anwendung von systemischen Kortikosteroid-Medikamenten. Unfähigkeit, das Studienprotokoll zu verstehen.

Gruppen, Verfahren und Randomisierung:

Die Teilnehmer werden randomisiert in drei Gruppen eingeteilt:

1. Transvaginales Netz: BSC-Netz (A.M.I., Feldkirch, Österreich) wird an den sacrospinalen Bändern und am apikalen Teil der Vagina befestigt. Kurz gesagt wird eine 0,25%ige Lidocain-Lösung mit Adrenalin in die vordere Vaginalwand und bilateral in Richtung der sacrospinalen Bänder injiziert, um Blutungen zu reduzieren und die Dissektion zu unterstützen. Ein vertikaler Einschnitt an der vorderen Vaginalwand wird von einem Punkt unterhalb des Blasenhalses bis etwa 1 cm von der Vaginalspitze durchgeführt. Eine stumpfe Dissektion in voller Dicke wird durchgeführt, wobei die Vaginalfaszie lateral belassen wird, wobei ein Tunnel zu den sacrospinösen Bändern geführt wird. Die beiden Arme des Netzes werden mit einem i-Stich-Instrument (A.M.I.) an den sacrospinalen Bändern 1–2 cm lateral von den Sitzbeinstacheln befestigt. Der vordere Rand des Netzes wird mit drei Monocryl 3-0-Nähten an der Vaginalfaszie befestigt. Bei Bedarf kann das Netz in der Länge gekürzt werden und das entfernte Stück wird gemessen und aufgezeichnet. Die Arme des Netzes werden so eingestellt, dass die Vaginalwand auf ihre natürliche Position reduziert wird. Der vollständige vaginale Wundverschluss erfolgt mit Vicryl 3-0 Nähten. Eine Rolle Vaginalgaze zur Kompression wird angelegt und ein Foley-Katheter bis zum nächsten Morgen eingeführt. Eine einzelne i.v. Dosis von 1,5 g Cefuroxim-Antibiotikum wird zum Zeitpunkt der Narkoseeinleitung gegeben.
2. Kolposakropexie nur mit apikaler Fixierung: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Österreich) CSP-Netz wird laparoskopisch am apikalen Teil der Vagina befestigt. Kurz gesagt, eine einzelne i.v. Dosis 1,5 g Cefuroxim werden zum Zeitpunkt der Narkoseeinleitung verabreicht. Der Nabeleingang erfolgt optisch durch einen 11-mm-Trokar und es wird ein Pneumoperitoneum bis 12 mmHg angelegt (dann nach Einsetzen aller Trokare möglichst auf 8 mmHg abgesenkt). Ein 5-mm-Trokar wird im linken Unterbauch platziert, ein 11-mm-Trokar auf der linken Seite oberhalb des vorherigen und ein 7,5-mm-Airseal-Trokar im rechten Unterbauch. Das Vorgebirge wird visualisiert und der avaskuläre Raum wird mit einem fortschrittlichen Energieinstrument (Thunderbeat, Olympus) präpariert. Der rechte Ureter, die großen Gefäße und der rechte hypogastrische Nervenstamm werden identifiziert und während der Dissektion ausgespart. Die Eröffnung des rechten Beckenperitoneums erfolgt durch Dissektion des pararektalen Raums. Das posteriore vaginale Peritoneum wird unterhalb der Ansätze der Ligamenta uterosacrale (USL) eröffnet und die Öffnung bis zum Peritoneum über den linken pararektalen Bereich erweitert. Der rektovaginale und der linke pararektale Raum werden präpariert, um einen hinteren Peritoneallappen zu erzeugen. Anterior wird das Peritoneum unterhalb der Scheidenspitze geöffnet und präpariert, um einen vorderen Peritoneallappen zu erzeugen. Ein CSP-Netz wird mit fünf nicht resorbierbaren Surgilon 2-0-Nähten unter Verwendung einer extrakorporalen Knotentechnik an der Scheidenspitze befestigt: drei in einer Reihe bis zur Spitze und zwei seitlich zwei Zentimeter hinter der Spitze (oder alternativ drei Nähte). zum Gebärmutterhals, falls vorhanden). Es wird eine Vaginalspekulum-Untersuchung durchgeführt und alle Nähte, die die Vaginalschleimhaut durchdringen, werden entfernt und durch neue ersetzt. Die Spannung des Netzes wird visuell über eine Spekulumuntersuchung kontrolliert. Eine anteriore und/oder posteriore Kolporographie wird an dieser Stelle eingeführt, wenn nach dem Spannen des Netzes ein Prolaps der Vaginalwand über die Position -2 hinaus gesehen wird. Das Netz wird mit fünf Befestigungselementen (CapSure, Bard) am Vorgebirge befestigt. Das Peritoneum wird durch eine laufende V-Loc-Kolposakropexie mit apikaler und levatorischer Fixation verschlossen: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Österreich) CSP-Netz wird laparoskopisch am apikalen Teil der Vagina angebracht, wobei die Fixation bis in Höhe der Levatorebene reicht.
3. Kolposakropexie mit apikaler und levatorischer Fixierung: Das CSP-Netz von EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Österreich) wird laparoskopisch am apikalen Teil der Vagina befestigt, wobei die Fixierung bis in Höhe der Levatorebenen reicht. Kurz gesagt, die Technik ähnelt der apikalen Fixation mit folgenden Ausnahmen: Die pararektalen Räume werden bis auf Höhe der M. levator ani tief präpariert und das CSP-Netz wird mit 11 Nähten fixiert (Abbildung) (zwei an den M. levator ani, 2 an den Ansätzen der USLs und zwei an der Mittellinie der hinteren Vaginalwand; die apikale Fixierung erfolgt ähnlich wie bei der ersten Gruppe).

In allen Gruppen können begleitende Kolporrhaphien durchgeführt werden. Anteriore oder posteriore Kolporographie wird auf folgende Weise durchgeführt: Eine 0,25%ige Lidocainlösung, die Adrenalin enthält, wird unter die vordere oder hintere Vaginalwand injiziert, um Blutstillung und Hydrodissektion bereitzustellen. Die Vaginalwand wird eingeschnitten und die Faszie wird vom Vaginalepithel unter Verwendung einer Kombination aus scharfer und stumpfer Dissektion getrennt. Die Faszie wird mit einer fortlaufenden 3-0 PDS-Naht in zwei Lagen pliziert. Überschüssiges Vaginalepithel wird entfernt und das Vaginalepithel wird mit einer fortlaufenden 3-0 Vicryl-Naht verschlossen.

Alle Bediener haben vor der Teilnahme an der Studie mindestens zehn Operationen mit dem Netz durchgeführt.

Leistungsberechnung:

Das primäre Ergebnis ist der subjektive Erfolg; definiert als das Fehlen einer Vaginalwölbung, d. h. negative Antwort auf PDFI-20, Frage 3, ein Jahr nach der Operation. Die bisherige Literatur zeigt unterschiedliche Ergebnisse. Altman et al. (NEJM 2011) beschrieben, dass dieses Ergebnis bei 61 % der Frauen nach einer transvaginalen Netzoperation erreicht wurde. Eine prospektive Studie von Duraes et al (2019) und Wei et al beschrieb einen noch höheren Erfolg von 92 % bis 94 %. Die laparoskopische CSP hat eine subjektive Erfolgsrate von 91 % bis 94 % gezeigt. Basierend auf diesen Ergebnissen gingen wir davon aus, dass der subjektive Erfolg nach einer laparoskopischen CSP 80 % und nach einer TVM 75 % betragen würde. Die TVM-Operation ist die Studienpopulation, die mit der laparoskopischen CSP verglichen wird, die in zwei verschiedenen Techniken durchgeführt wird (siehe Methoden).

Die statistische Aussagekraft basiert auf einer Nichtunterlegenheitsannahme mit binärem Ergebnis. Auf der Grundlage früherer Studien haben wir geschätzt, dass 96 Patienten in jeder Gruppe für eine 80-prozentige Aussagekraft benötigt werden, um einen 20-prozentigen Unterschied im primären Ergebnismaß mit einem zweiseitigen Fehler von 1 % zu erkennen.

Es wird eine Drop-out-Rate von 10 % angenommen und es werden 106 Frauen in jeder Gruppe benötigt (transvaginales Netz, laparoskopische Kolposakropexie Typ A und laparoskopische Kolposarkopexie Typ B). Somit sollen insgesamt 318 Frauen für die Studie randomisiert werden.

Subjektives Ergebnis:

Symptomspezifisch: Beckenboden-Distress-Inventar (PFDI-20), Beckenboden-Impakt-Fragebogen (PFIQ), Beckenorganprolaps/Harninkontinenz-Sexueller Fragebogen (PISQ-12) Allgemeine Lebensqualität: 15D- und RAND-36-Fragebögen Schmerz wird visuell bewertet Analogskala (VAS; 0-10) Skala. Die Fragebögen werden präoperativ sowie nach 6 Monaten, 12 Monaten und 5 Jahren ausgefüllt.

Objektives Ergebnis:

Beurteilung des vorderen Teils des apikalen Punktes und der vorderen und hinteren Vaginalwände (cm in Bezug auf Hymenhöhe) präoperativ und nach 6 Monaten, 12 Monaten und 5 Jahren.

Peri- und postoperative (sowohl kurz- als auch langfristige) Komplikationen und mögliche Reoperationen werden erfasst und nach dem Claviend-Dindo klassifiziert.

Erfasst werden Operationszeit, Krankenhausaufenthalt, Dauer des Krankenstands sowie Kosten für Medikamente für die Operation und mögliche Komplikationen.

Kosteneffektivität:

Direkte und indirekte Kosten umfassen die Dauer der Operation, die Dauer des Krankenhausaufenthalts, benötigte Schmerzmittel zu Hause, andere benötigte Medikamente, Dauer der Krankschreibung, Kosten für mögliche weitere Ambulanzbesuche oder Krankenhausaufenthalt mit möglichen Nachoperationen.

QALY-Berechnungen basieren auf 15D- und RAND-36-Fragebögen.