Transvaginal Mesh vs. Laparoskopisk Colposacropexy- undersøgelse (TVM vs LCSP)

Bækkenorganprolaps (POP) er defineret som en anatomisk støttedefekt i bækkenorganerne. Kvinders POP er nedstigningen af ​​uterus eller vaginal apex med eller uden samtidig nedstigning af den forreste (cystocele) eller posteriore (rectocele) skedevæg. Det anslås, at livstidsrisikoen ved POP-operation hos kvinder er ca. 10-13%, hvor forekomstens top er 20-30 år efter den første fødsel, hvilket også er den vigtigste risikofaktor for POP. Andre risikofaktorer omfatter tidligere hysterektomi, fedme og genetiske faktorer.

De typiske POP-symptomer er en følelse af bule, ledsaget af urininkontinens, afføringsproblemer og seksuel utilfredshed. Førstelinjebehandlinger er konservative, men hvis de mislykkes, er operation indiceret.

Native vævsreparation af den forreste og/eller bageste vaginalvæg (kolporrhaphy anterior/posterior) er almindeligvis førstelinjeoperationen. Den mulige samtidige apikale prolaps skal suspenderes, hvilket typisk gøres ved enten at udføre en hysterektomi med afkortning og suspension af de sacrouterine ledbånd, eller ved amputation af livmoderhalsen med suspension af cardinale og sacrouterine ledbånd (Manchester operation). En ususpenderet apikal defekt vil fordoble tilbagefaldsraten (20 vs 11%). I de fleste af de apikale gentagelser bruges mesh for at opnå tilstrækkelig støtte. Genoperationsraten for enhver POP i Finland er 10,8 %.

Ved mesh-operationer kan apex suspenderes enten transvaginalt (TVM) ved at forankre masken til sacrospinosus-ligamenterne eller ved at lave en colposacropexy (CSP), hvor masken er fastgjort til korsbenet, for det meste via laparoskopi. CSP-teknikkerne varierer f.eks. nettet kan kun fastgøres apikalt eller også til levatorplanet. Om nødvendigt kan kolporrhaphies udføres samtidig.

Brugen af ​​TVM er faldet på grund af FDA-advarsler og retssager vedrørende hovedsageligt risici for erosion og smerte. Dette har ført til tilbagetrækninger af mesh-produkter, på trods af veludførte kliniske undersøgelser, der indikerer, at hos velvalgte kvinder er letvægts lille TVM ikke forbundet med større komplikationer. I øjeblikket er der ingen TVM med kliniske data af god kvalitet tilgængelig. Traditionelt er CSP blevet betragtet som sikrere end TVM med hensyn til erosioner og smerte, men dataene er knappe. Desuden har CSP en længere indlæringskurve og er en mere tidskrævende operation end TVM, hvorimod indlæggelsen er kortere.

Så vidt efterforskerne ved, er der kun én publiceret undersøgelse, hvor TVM og CSP er blevet sammenlignet, og i den undersøgelse blev der brugt en stor "dækkende" TVM, som derefter blev trukket tilbage fra markedet. Derudover er operationsteknikker i de fleste undersøgelser, især med CSP, ikke standardiserede. Derfor er der behov for yderligere direkte sammenligninger. Forskerne foreslår en undersøgelse, der sammenligner effektivitet og sikkerhed ved brug af TVM- eller CSP-metoden hos kvinder med en apikal defekt. Efterforskerne vil også vurdere, om i CSP, apikal fiksering alene er tilstrækkelig, eller om levatorplanfiksering giver et bedre resultat.

Studiemål:

Hovedformålet med undersøgelsen er at sammenligne subjektiv effekt (PFDI-20, spørgsmål nr. 3; følelse af bule) mellem TVM og CSP hos kvinder med apikale prolaps. CSP-gruppen er yderligere opdelt i to undergrupper; en hvor netfikseringen kun er ved den apikale del af skeden, og en anden hvor fikseringen også er udvidet til levatorplanet.

De sekundære resultater er sikkerhed (peri- og post-kirurgiske komplikationer, smerte, erosion), objektiv effekt (forenklet POP-Q) og re-operationshastighed. Subjektivt udfald omfatter også vurdering af seksuel tilfredsstillelse. Omkostningseffektivitet undersøges ved at sammenligne både direkte omkostninger og QALYs.

Inklusionskriterier:

Alder over 18 år og evne til at forstå undersøgelsesprotokollen enten på finsk eller svensk.

Objektivt diagnosticeret symptomatisk apikale prolaps (førende apikale prolaps (punkter C/D ≥-2) og en anamnese med tidligere POP-operation inklusive hysterektomi.

Intet behov for andre samtidige operationer undtagen kolporrafier og mulig profylaktisk salpingo-ooforektomi i CSP-grupper

Ekskluderingskriterier:

En historie med tidligere alvorlige eller langvarige smerter efter enhver operation. Regelmæssig brug af systemisk kortikosteroidmedicin. Manglende evne til at forstå undersøgelsesprotokollen.

Grupper, procedurer og randomisering:

Deltagerne er randomiseret i tre grupper:

1. Transvaginal mesh: BSC mesh (A.M.I., Feldkirch, Østrig) er fastgjort til de sacrospinøse ledbånd og til den apikale del af skeden. Kort fortalt injiceres 0,25% Lidocain-opløsning med adrenalin i den forreste skedevæg og mod de sacrospinøse ledbånd bilateralt for at reducere blødning og hjælpe med dissektion. Et lodret snit til den forreste skedevæg udføres fra et punkt under blærehalsen til ca. 1 cm fra vaginalspidsen. En stump dissektion i fuld tykkelse udføres, der forlader vaginal fascia lateralt med tunnelering til de sacrospinøse ledbånd. Nettets to arme fastgøres med et i-Stich-instrument (A.M.I.) til de sacrospinous ligamenter 1-2 cm lateralt fra ischial-ryggene. Den forreste kant af nettet er fastgjort til vaginal fascia med tre Monocryl 3-0 suturer. Hvis det er nødvendigt, kan masken forkortes i længden, og det fjernede stykke måles og registreres. Nettets arme er indstillet til det stadie, at skedevæggen reduceres til sin naturlige position. Fuldstændig lukning af skedesår udføres med Vicryl 3-0 suturer. En rulle vaginal gaze til kompression påføres og foley kateter indsættes indtil den følgende morgen. En enkelt i.v. dosis på 1,5 g cefuroxim-antibiotikum gives på tidspunktet for anæstesi-induktion.
2. Kolposakropeksi med kun den apikale fiksering: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Østrig) CSP-net fastgøres laparoskopisk til den apikale del af skeden. Kort fortalt kan en enkelt i.v. dosis 1,5 g cefuroxim administreres på tidspunktet for anæstesiinduktionen. Navlestrengen foretages optisk af en 11 mm trokar, og et pneumoperitoneum op til 12 mmHg skabes (derefter sænkes til 8 mmHg, hvis det er muligt, efter at alle trokarer er indsat). En 5 mm trokar placeres i venstre underliv, en 11 mm trokar på venstre side over den forrige og en 7,5 mm Airseal-trokar i højre undermave. Forbjerget visualiseres, og det avaskulære rum dissekeres af et avanceret energiinstrument (Thunderbeat, Olympus). Den højre urinleder, de store kar og den højre hypogastriske nervestamme identificeres og undgås under dissektionen. Åbning af højre bækkenperitoneum sker med dissektion af det pararektale rum. Den bageste vaginale peritoneum åbnes under niveauet for indsættelserne af de uterosacrale ligamenter (USL), og åbningen forlænges til bughinden over det venstre pararektale område. De rektovaginale og venstre pararektale rum dissekeres for at skabe en bageste peritoneal flap. Fortil åbnes bughinden under vaginalspidsen og dissekeres for at skabe en anterior peritoneal flap. Et CSP-net fastgøres til vaginal apex med fem ikke-absorberbare Surgilon 2-0 suturer ved hjælp af en ekstrakorporal knudebindingsteknik: tre i træk til apex og to på siderne to centimeter bagud for apex (eller alternativt tre suturer til livmoderhalsen, hvis den er til stede). Der udføres en vaginal spekulumundersøgelse og eventuelle suturer, der trænger ind i skedeslimhinden, fjernes og erstattes med nye. Spændingen af ​​nettet styres visuelt via en spekulumundersøgelse. Anterior og/eller posterior kolporrafi introduceres på dette tidspunkt, hvis der ses en vaginal vægprolaps, der overstiger -2 position efter spænding af nettet. Nettet er fastgjort til forbjerget med fem fastgørelsesanordninger (CapSure, Bard). Peritoneum lukkes af en løbende V-Loc Colposacropexy med apikal og levator fiksering: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Østrig) CSP mesh fastgøres via laparoskopi til den apikale del af skeden med fiksering, der når til niveauet for levatorplanet.
3. Colposacropexy med apikalen og levatorfikseringen: EndoGYNious (A.M.I., Feldkirch, Østrig) CSP mesh fastgøres laparoskopisk til den apikale del af skeden med fiksering, der når til niveauet for levatorplanerne. Kort fortalt ligner teknikken den apikale fiksering med følgende undtagelser: de pararektale rum dissekeres dybt til niveauet af levator ani-musklerne, og CSP-nettet fikseres med 11 suturer (figur) (to til levator ani-musklerne, to til indsættelserne af USL'erne og to til midterlinjen af ​​den bageste skedevæg; den apikale fiksering udføres på samme måde som den tidligere gruppe).

I alle grupper kan samtidige kolporrafier udføres. Anterior eller posterior kolporrafi udføres på følgende måde: en 0,25 % lidocainopløsning indeholdende adrenalin injiceres under den forreste eller bageste vaginale væg for at give hæmostase og hydrodissektion. Skedevæggen skæres ind, og fascien adskilles fra det vaginale epitel ved hjælp af en kombination af skarp og stump dissektion. Fasciaen pllikeres ved hjælp af en løbende 3-0 PDS sutur i to lag. Overskydende vaginalt epitel fjernes, og vaginalt epitel lukkes med en løbende 3-0 Vicryl sutur.

Alle operatører har udført mindst ti operationer med nettet, før de deltog i undersøgelsen.

Effektberegning:

Det primære resultat er subjektiv succes; defineret som fravær af vaginal bule, dvs. negativ respons på PDFI-20, spørgsmål 3 et år efter operationen. Tidligere litteratur viser forskellige resultater. Altman et al (NEJM 2011) beskrev, at dette resultat blev opnået hos 61 % af kvinderne efter en transvaginal mesh-operation. En prospektiv undersøgelse af Duraes et al (2019) og Wei et al beskrev en endnu større succes på 92 % til 94 %. Laparoskopisk CSP har vist en subjektiv succesrate på 91 % til 94 %. Baseret på disse resultater antog vi, at den subjektive succes ville være 80 % efter laparoskopisk CSP og 75 % efter en TVM. TVM-operationen er den undersøgelsespopulation, der sammenlignes med den laparoskopiske CSP udført i to forskellige teknikker (se metoder).

Den statistiske magt er baseret på en ikke-mindreværdsantagelse med et binært udfald. På baggrund af tidligere undersøgelser estimerede vi, at der er behov for 96 patienter i hver gruppe for 80 % effekt for at detektere en 20 % forskel i det primære resultatmål, med en tosidet fejl på 1 %.

Der antages et frafaldsforhold på 10 %, og der er behov for 106 kvinder i hver gruppe (transvaginal mesh, laparoskopisk colposacropexi type A og laparoskopisk colposarcopexi type B). Det er således planlagt, at i alt 318 kvinder skal randomiseres til undersøgelsen.

Subjektivt resultat:

Symptomspecifikke: Bækkenbundsnødopgørelse (PFDI-20), bækkenbundspåvirkningsspørgeskema (PFIQ), bækkenorganprolaps/urininkontinens seksuelt spørgeskema (PISQ-12) Samlet livskvalitet: 15D og RAND-36 spørgeskemaer Smerter vurderes ved hjælp af visuelle analog skala (VAS; 0-10) skala. Spørgeskemaerne udfyldes præoperativt og efter 6 måneder, 12 måneder og 5 år.

Objektivt resultat:

Evaluering af den ledende del af det apikale punkt og for- og bagvægge (cm i forhold til jomfruhinden) præoperativt og efter 6 måneder, 12 måneder og 5 år.

Peri- og postoperative (både kort- og langsigtede) komplikationer og mulige re-operationer registreres og klassificeres i henhold til Claviend-Dindo.

Operationstid, hospitalsophold, sygemeldingslængde og udgifter til medicin til operation og mulige komplikationer registreres.

Omkostningseffektivitet:

Direkte og indirekte omkostninger dækker over operationstidslængde, indlæggelseslængde, nødvendig smertestillende medicin i hjemmet, anden nødvendig medicin, sygefraværslængde, udgifter til eventuelt yderligere ambulatoriebesøg eller hospitalsophold med eventuelle genoperationer.

QALY-beregninger er baseret på 15D og RAND-36 spørgeskemaer.