A köteg ingerlésének akut hemodinamikai hatásai szívelégtelenség esetén (HEPA-His)

Elsődleges hipotézis:

A His-bundle ingerlés jobb lökettérfogathoz vezet nyugalomban, mint a kétkamrai ingerlés.

Elsődleges eredménymérő:

Nyugalmi ütéstérfogat (ml) invazív hemodinamikai mérésekkel, termodilúciós módszerrel, Swan-Ganz katéterrel.

Toborzás:

A betegeket a Skane Egyetemi Kórház CRT-ambulanciájáról veszik fel. Ez a járóbeteg-klinika az eszköz beültetése után 6 hónappal értékeli az összes CRT-ben részesülőt. Ha a beteg szubjektív és objektív mérések alapján „nem reagál”, akkor nem valószínű, hogy a CRT-készülék további előnyökkel járna. Ezért azokat a betegeket, akik megfelelnek a felvételi kritériumoknak, de nem a kizárási kritériumoknak, meghívják a vizsgálatban való részvételre. A beleegyező nyilatkozat aláírása előtt minden beteg írásos tájékoztatást kap.

Eljárás:

Minden beteg átmeneti His-köteg stimuláción és hemodinamikai értékelésen esik át. Az eljárást a Lundi Skåne Egyetemi Kórház fejlett hemodinamikai kiértékelésére kijelölt laboratóriumában végzik. Az érrendszeri hozzáférés első lehetősége a jobb külső jugularis véna. Steril körülmények között ultrahanggal vezérelt vénás punkciót végeznek a szokásos Seldinger technikával. Ezután egy 7F katétert (Medtronic C315) helyeznek egy hosszú vezetődrótra, és egy külön pacemaker vezetéket (Medtronic Select Secure 3830) a His köteghez irányítanak. Technikai nehézségek esetén helyette irányítható 9F katétert használnak (Medtronic C304 elhajtható). Ha a HBP nem lehetséges jugularis hozzáféréssel, akkor ehelyett alternatív hozzáférést lehet használni a jobb combi vénán keresztül. Femoralis véna használata esetén csak nyugalmi méréseket végeznek, mivel a fekvő kerékpáron nem lehet in situ katéterrel felfűzni a combvénán keresztül. Ezzel párhuzamosan egy rövid 8F bevezetőben egy 7F multilumen Swan Ganz katétert helyeznek el egy hosszú vezetődróton, és továbbítják a bal vagy jobb tüdőartériába. A katétert ezután egy pulmonalis szegmentális artériába ékeljük be, hogy bal pitvari nyomásgörbéket kapjunk.

Az ingervezető vezetéket egy elektrofiziológiai 12 elvezetéses EKG-rendszerhez kell csatlakoztatni, amely képes ingerelni és a külső és intrakardiális jelek folyamatos EKG-regisztrációjára. A köteg potenciálját az elektródával a megfelelő anatómiai terület szondázásával azonosítják, majd ezt követően tesztelik az elektróda ingerlési tulajdonságait. Ha az ingerlési tulajdonságok szelektív (vagy másodlagos nem szelektív) kötegbefogást eredményeznek, az elektródát a teljes elektróda 2-3 óvatos elforgatásával rögzíti a helyére. A cél egy olyan stabil pozíció elérése, amely minimális kockázatot jelent a vezetési rendszer sérülése miatt. Mivel a betegeket egyébként is CRT-készülékkel ingerlik, a vezetési rendszert érő trauma nem lesz káros, de hátráltathatja a tartós HBP elvezetés egy későbbi szakaszban történő elhelyezését, ha ez indokolt. Ha stabil ingerlési feltételek állnak rendelkezésre, a stimulációs program elindul. A véletlen besorolás eredményétől függően a belső CRT-rendszert vagy az ideiglenes His-elvezetést használják az ingerléshez. Az ingerlés és az érzékelés a jobb pitvarban a Swan Ganz katéter külső oldalán található pitvari elektródákkal történik.

A betegeket úgy randomizálják, hogy először a kétkamrai ingerlést, vagy először a HBP-t elsorvadják. Az ingerlési program magában foglalja a nyugalmi ingerlést és a szubmaximális terhelés alatti ingerlést (fekvő kerékpárteszt). Minden egyes ingerlési lépést legalább 2 percig állandó állapotban tartanak az intrakardiális nyomás, a perctérfogat és a lökettérfogat mérése előtt. Az ingerlési protokoll befejezése után a katétert kihúzzák, és a vénapunkció helyét 5 percen keresztül manuálisan összenyomják. A betegeket ezután 2 órán keresztül megfigyelik, mielőtt elbocsátják és a vizsgálatot befejezik.

Minden betegnél hemodinamikai optimalizálást végeznek az eszközbeállítások tekintetében. Azoknak a betegeknek, akiknél pozitív hemodinamikai válasz a HBP-re a CRT-ingerléshez képest, a követési szakaszban felajánlják a végleges HBP-re való frissítést.