Test pilota di un intervento di riabilitazione domiciliare progettato per migliorare i risultati dei veterani fragili dopo la chirurgia cardiotoracica

Contesto: i veterani fragili corrono un rischio maggiore di esiti chirurgici scarsi. Sebbene le tecniche chirurgiche siano avanzate a un livello in cui è fattibile la chirurgia su adulti molto anziani, se un paziente è anche fragile, lo stress della chirurgia può sopraffare le sue capacità di adattamento, esponendolo a un rischio maggiore di mortalità, morbilità e istituzionalizzazione anche se la chirurgia è tecnicamente riuscito. La fragilità è una sindrome clinica comunemente caratterizzata da atrofia muscolare, diminuzione della forza e della velocità, diminuzione dell'attività fisica e spossatezza. È indipendente da qualsiasi malattia specifica, ma aumenta con l'età e peggiora la prognosi della malattia diminuendo la capacità di tollerare i fattori di stress. Pertanto, mentre la chirurgia è spesso indicata per i pazienti più anziani, i candidati fragili hanno meno probabilità rispetto alle controparti robuste di tollerare la procedura e/o recuperare la capacità funzionale. Infatti, recenti dati VA dimostrano che la fragilità è un predittore più potente di aumento della mortalità perioperatoria, della morbilità, della durata della degenza e del costo rispetto alle previsioni basate solo sull'età o sulla comorbilità. Man mano che le popolazioni veterane e statunitensi invecchiano, la fragilità aumenterà, rendendo di fondamentale importanza l'identificazione di strategie efficaci per migliorare il recupero chirurgico e gli esiti dei pazienti fragili.

La "preabilitazione" ha il potenziale per migliorare i risultati chirurgici tra i fragili. La ricerca precedente dimostra che le strategie di riabilitazione interdisciplinare implementate dopo l'intervento chirurgico migliorano il recupero e migliorano i risultati costruendo forza e migliorando la nutrizione. Sulla base di questo successo, c'è un crescente interesse per la "preabilitazione", che è un intervento simile eseguito prima dell'intervento chirurgico. Modificando i rischi fisiologici e ambientali, la preabilitazione mira ad aumentare la capacità dei pazienti di compensare lo stress della chirurgia stessa e il successivo periodo di convalescenza. I pazienti fragili possono beneficiare in modo sproporzionato della preabilitazione perché hanno una ridotta capacità di sopportare la procedura e/o il recupero. Prove preliminari suggeriscono che gli interventi di esercizio preoperatorio migliorano i risultati chirurgici. Tuttavia, la preabilitazione non è stata ancora studiata né nelle popolazioni veterane né in quelle specificamente fragili, e nessuno studio precedente ha utilizzato strategie di preabilitazione domiciliare per ridurre al minimo in sicurezza le barriere alla partecipazione legate ai viaggi.

Obiettivi: I ricercatori esamineranno la fattibilità di un intervento di preabilitazione domiciliare nuovo, poliedrico, progettato per migliorare la capacità funzionale e gli esiti postoperatori per i veterani fragili che anticipano la chirurgia cardiotoracica. Obiettivi specifici sono:

1. Stimare i tassi di reclutamento, ritenzione e adesione all'intervento; e valutare le barriere alla partecipazione.
2. Misurare i cambiamenti nel tempo della fragilità, della funzione fisica, della funzione polmonare, della nutrizione e della qualità della vita correlata alla salute al basale, il giorno dell'intervento e 30 e 90 giorni dopo l'intervento.
3. Esplora i cambiamenti nella mortalità postoperatoria, le complicanze maggiori, la durata della degenza ospedaliera e il livello di vita indipendente utilizzando controlli storici abbinati ai casi.

Metodi: questo studio pilota a braccio singolo arruolerà una coorte consecutiva di un massimo di 50 veterani identificati come fragili utilizzando una valutazione standardizzata della fragilità e programmati per un intervento di chirurgia cardiotoracica maggiore presso il VA Pittsburgh Healthcare System. Il regime di preabilitazione della durata di 4 settimane includerà: (a) condizionamento aerobico, (b) allenamento della forza e della coordinazione, (c) allenamento dei muscoli respiratori e (d) coaching nutrizionale e integrazione. Le valutazioni pre e post preabilitazione includeranno: (a) fragilità; (b) funzione fisica; (c) funzione polmonare; (d) alimentazione; e (e) qualità della vita correlata alla salute. Gli esiti postoperatori includeranno la durata della degenza, la mortalità e le complicanze. La conformità con il regime di preabilitazione sarà valutata attraverso i registri dei pazienti e i contapassi. Le analisi informeranno un più ampio studio controllato randomizzato che testerà l'intervento di preabilitazione. I risultati saranno rilevanti per i 42.000 veterani fragili programmati ogni anno per interventi chirurgici elettivi importanti.