Effetto dell'ALA sul collasso retrolinguale in pazienti con OSA ostruttiva multilivello

L'apnea ostruttiva notturna (OSA) è una condizione caratterizzata da ripetuti episodi di ostruzione parziale o completa delle vie aeree durante il sonno. Si tratta di un problema sanitario comune che colpisce un’ampia percentuale della popolazione, anche tra gruppi etnici diversi. Con un indice di apnea-ipopnea (AHI) ≥ 5 eventi/h, la prevalenza nella popolazione generale variava dal 9% al 38% ed era più alta negli uomini. Il problema aumenta con l'avanzare dell'età e, in alcuni gruppi di anziani, raggiunge il 90% negli uomini e il 78% nelle donne. La prevalenza nella popolazione adulta variava dal 6% al 17% con ≥15 eventi/h AHI, raggiungendo il 49% in età avanzata. L’eziologia dell’OSA è multifattoriale e consiste in una complessa interazione tra fattori anatomici e neuromuscolari e una predisposizione genetica sottostante alla malattia. Sono stati identificati molti fattori di rischio che aumentano la suscettibilità alla malattia, tra cui l’obesità, il sesso maschile, l’etnia e la struttura craniofacciale. La risposta del corpo alla respirazione ostruita porta all’eccitazione cerebrale, all’attivazione simpatica e alla desaturazione di ossigeno nel sangue. Ciò porta alla frammentazione del sonno, all’eccessiva sonnolenza diurna e alla ridotta produttività e qualità della vita (QOL). L'apnea ostruttiva del sonno (OSA) ha un effetto drastico sull'aumento della morbilità e della mortalità che è stata collegata alle malattie cardiovascolari (ipertensione resistente, infarto miocardico acuto, fibrillazione atriale e tachicardia ventricolare) e cerebrovascolari (ictus, epilessia e morbo di Alzheimer). Inoltre, l’OSA è stata associata a tassi più elevati di infortuni non intenzionali, compresi gli incidenti automobilistici e gli infortuni sul lavoro, che si aggiungono al carico sulla salute pubblica. Un polisonnogramma (PSG) è parte integrante di molte valutazioni del sonno. I PSG assistiti (Tipo I) rappresentano il gold standard per la diagnosi dei disturbi respiratori legati al sonno (SRBD), inclusa l'OSA. Lo studio consiste nella registrazione simultanea di diversi parametri fisiologici durante il sonno e la veglia, compreso l'elettroencefalogramma (EEG) per identificare la veglia rispetto al sonno e le sue fasi. Il parametro principale per diagnosticare l’OSA nel PSG è l’AHI. Secondo l'AHI, l'American Academy of Sleep Medicine (AASM) classifica la gravità dell'OSA in: lieve con AHI compreso tra 5 e <15, moderata con AHI compreso tra 15 e 30 e grave con AHI >30. Esistono diversi strumenti diagnostici che possono essere utili per l'esame clinico dei pazienti con OSA, ma l'endoscopia nasofaringea a fibre ottiche in condizioni di veglia rappresenta la tecnica diagnostica di primo livello eseguita in tali pazienti. L’endoscopia del sonno indotta da farmaci (DISE) è stata introdotta per superare i limiti dell’endoscopia nasofaringea da svegli. Le tecniche di imaging per la diagnosi dell'OSA includono: studio cefalometrico, fluoroscopia, riflessione acustica, tomografia computerizzata (CT) e risonanza magnetica (MRI). La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) è l'opzione di trattamento di prima linea per i casi di OSA da moderati a gravi. La CPAP è una terapia altamente efficace per l’OSA, tuttavia la scarsa aderenza alla terapia può limitare l’efficacia del trattamento. Nei pazienti con OSA, l'ostruzione può verificarsi a livello dell'orofaringe di tipo I, dell'orofaringe e dell'ipofaringe di tipo II o dell'ipofaringe di tipo III. La maggior parte dei pazienti presenta un'ostruzione di tipo II che coinvolge sia il palato molle che la base della lingua. Il trattamento chirurgico dei pazienti con OSA è finalizzato all'ampliamento del diametro delle vie aeree superiori mediante resezione, avanzamento e/o sospensione, o riduzione volumetrica delle loro strutture anatomiche. L'efficacia chirurgica è legata alla corretta identificazione della sede dell'ostruzione e alla sua corretta correzione senza causare danni iatrogeni significativi, soprattutto se l'OSA del paziente non è particolarmente grave. Il successo chirurgico è definito classicamente come una riduzione pari o superiore al 50% dell'AHI a meno di 20 eventi all'ora. L'importanza della parete faringea laterale (LPW) nella patogenesi dell'OSA è stata dimostrata in una serie di articoli. Nei pazienti con OSA, l'LPW è più spesso e più pieghevole di quello dei soggetti normali quando pressato dal flusso d'aria. Attraverso il progressivo aumento della pressione positiva in un soggetto normale, l'allargamento del lume delle vie aeree appare principalmente nelle sue dimensioni laterali, con riduzione dello spessore dell'LPW e con minimi cambiamenti nel palato molle e nella lingua. Ad eccezione del controllo dell'indice di massa corporea (BMI) e della circonferenza del collo, il restringimento dell'LPW sembra essere l'unico reperto orofaringeo indipendente che comporta un fattore di rischio per i pazienti maschi con OSA. L'uvulopalatofaringoplastica (UPPP) fu descritta per la prima volta da Akamatsu nel 1964, poi Fujita la introdusse negli USA nel 1981. A causa del suo basso tasso di successo e delle notevoli complicanze associate, il ruolo di questa procedura è stato messo in discussione e negli ultimi due decenni sono state raccomandate molte modifiche dell’UPPP. La recente evoluzione riguardante le tecniche di faringoplastica si è concentrata sul concetto di ottenere espansione e stabilizzazione dello spazio aereo faringeo attraverso il trattamento del collasso LPW piuttosto che attraverso l'ablazione dello spazio ridondante dei tessuti molli faringei. Le tecniche più recenti includono faringoplastica laterale, palatoplastica a Z, faringoplastica di espansione dello sfintere (ESP), faringoplastica con riposizionamento, faringoplastica con riposizionamento spinato (BRP) e, nel 2016, Amara et al. ha descritto la faringoplastica con avanzamento anterolaterale (ALA) senza resezione tissutale né taglio muscolare, ad eccezione della tonsillectomia se non eseguita prima. Esistono molte tecniche chirurgiche per il collasso retrolinguale, tra cui l'avanzamento del genioglosso e le sue diverse modifiche fino al più recente avanzamento del genioglosso modificato, la riduzione della base della lingua con radiofrequenza (RFTBR), la tecnica di sospensione della base della lingua e le sue modifiche. Poiché le vie aeree sono un sistema unificato e la causa più comune di collasso retrolinguale è la glossoptosi causata dalla pressione negativa esercitata sulla base della lingua a seguito dell'ostruzione palatale e LPW, alleviando l'ostruzione al palato e LPW migliorerà l'ostruzione alla base della lingua livello, eliminando la necessità di un intervento chirurgico in più fasi.