Vancomicina contro vancomicina più gentamicina nel trattamento dell'infezione da MRSA

Il trattamento dell'infezione batteriemica (infezione associata a emocolture positive) dovuta a Staphylococcus aureus è diventato sempre più problematico a causa della crescente prevalenza di ceppi resistenti agli antibiotici beta-lattamici (il cosiddetto Staphylococcus aureus resistente alla meticillina, MRSA). Circa il 70% dei ceppi ospedalieri di S. aureus sono MRSA e, negli ultimi 4 anni, l'incidenza di MRSA nelle infezioni acquisite in comunità è salita a circa il 50%; questi dati sono abbastanza rappresentativi di ciò che si vede altrove negli Stati Uniti e in altre parti del mondo.

Le infezioni batteriche da MRSA sono altamente problematiche per almeno due motivi: (1) sono gravi, con sostanziale morbilità e un tasso di mortalità di circa il 25% negli adulti di mezza età, i principali pazienti nel nostro sistema; e (2) la terapia antibiotica disponibile non è ottimale.

Nell'era pre-MRSA (prima del 1982 negli Stati Uniti), il trattamento dell'infezione batterica da S. aureus con un antibiotico beta-lattamico come la nafcillina produceva una cura microbiologica uniforme (Musher DM, McKenzie SO: Infections due to Staphylococcus aureus. Medicina 56:383-409, 1977). Ciò significa che, in assenza di un focolaio di infezione non trattato che richiedeva la rimozione chirurgica (come un ascesso miocardico), gli antibiotici hanno rapidamente sterilizzato il flusso sanguigno. Questo non significa che nessuno sia morto; i decessi per complicanze dell'infezione sono rimasti comuni. Ma, all'autopsia, generalmente non c'erano prove di infezione attiva. Un'ampia letteratura ha esaminato la questione se la gentamicina debba essere aggiunta alla nafcillina per trattare questo tipo di malattia (esaminata criticamente in DM, Verner EF: Treatment of Infections due to Staphylococcus aureus. IN Gli stafilococchi, Ed. di J Jeljascewicz, Gustave Fischer Verlag, Stoccarda, New York, pp.407-419, 1986). La gentamicina ha prodotto un effetto battericida sinergico contro S. aureus in vitro e in modelli animali. Negli esseri umani, l'aggiunta di gentamicina è stata associata a una sterilizzazione più rapida del flusso sanguigno, ma anche la terapia prolungata con gentamicina è stata associata a nefrotossicità.

Al contrario, nell'era MRSA, il trattamento con vancomicina è associato alla persistenza della batteriemia (emocolture positive) e alla morte per infezione attiva. Abbiamo recentemente partecipato a uno studio prospettico osservazionale che ha documentato l'associazione tra trattamento con vancomicina, emocolture persistentemente positive e persistenza di infezione attiva durante il trattamento della batteriemia da S. aureus con vancomicina (Chang F-Y, McDonald BB, Peacock, Jr. JE, Musher DM, et al. Batteriemia da Staphylococcus aureus: recidiva e impatto del trattamento antibiotico in uno studio prospettico multicentrico. Medicina 82:333-339, 2003).

Sembra esserci una correlazione molto stretta tra l'esito del trattamento per una grave infezione da S. aureus e l'attività battericida dell'antibiotico trattante in vitro utilizzando tecniche convenzionali (Musher DM, Verner EF: Treatment of infezioni dovute a Staphylococcus aureus. IN Gli stafilococchi, Ed. di J Jeljascewicz, Gustave Fischer Verlag, Stoccarda, New York, pp.407-419, 1986). Recentemente abbiamo dimostrato che l'aggiunta di basse concentrazioni di gentamicina alla vancomicina ha portato a una sostanziale attività battericida sinergica contro MRSA (Shelburne SA, Musher DM, Hulten K, Ceasar H, Lu MY, Bhaila I, Hamill RJ. Uccisione in vitro di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina associato alla comunità con combinazioni di farmaci. Agenti antimicrobici Chemother 48:4016-9, 2004).

Sulla base in parte dell'analogia della nafcillina per il trattamento dell'infezione da S. aureus sensibile alla meticillina e in parte di studi in vitro come il nostro (citato sopra), alcuni medici aggiungono regolarmente gentamicina alla vancomicina per il trattamento dell'infezione da MRSA. Altri, senza nemmeno il supporto in vitro, aggiungono rifampicina al posto della gentamicina o insieme alla gentamicina. Non ci sono studi clinici per supportare o confutare nessuno di questi usi clinicamente motivati.

Pertanto, attualmente, circa un terzo dei pazienti con batteriemia da MRSA al VAMC è trattato con vacomicina più gentamicina e due terzi ricevono solo vancomicina; alcuni in ciascun gruppo ricevono rifampicina. La decisione di aggiungere la gentamicina è casuale. La nostra proposta è, una volta che l'MRSA è stato identificato in regimi accettabili, stratificando i pazienti in modo prospettico alla sola vancomicina o vancomicina più gentamicina, e stratificando ulteriormente ciascuno di questi gruppi per essere con o senza rifampicina.