Vancomycin vs. Vancomycin Plus Gentamycin vid behandling av MRSA-infektion

Behandling av bakteriemisk infektion (infektion förknippad med positiva blododlingar) på grund av Staphylococcus aureus har blivit allt mer problematisk till följd av den ökande förekomsten av stammar som är resistenta mot betalaktamantibiotika (så kallad meticillinresistent Staphylococcus aureus, MRSA). Cirka 70 % av sjukhusrelaterade stammar av S. aureus är MRSA, och under de senaste 4 åren har förekomsten av MRSA vid samhällsförvärvad infektion stigit till cirka 50 %; dessa data är ganska representativa för vad som ses på andra håll i USA och andra delar av världen.

Bakteremiska MRSA-infektioner är mycket problematiska av åtminstone två anledningar: (1)de är allvarliga, med betydande sjuklighet och cirka 25 % dödlighet hos medelålders vuxna, de främsta patienterna i vårt system; och (2) tillgänglig antibiotikabehandling är suboptimal.

Under pre-MRSA-eran (före 1982 i USA) gav behandling av bakteriemisk S. aureus-infektion med ett betalaktamantibiotikum såsom nafcillin ett enhetligt mikrobiologiskt botemedel (Musher DM, McKenzie SO: Infections due to Staphylococcus aureus. Medicine 56:383-409, 1977). Detta innebär att i avsaknad av ett obehandlat infektionsfokus som krävde kirurgiskt avlägsnande (som en myokardabscess), steriliserade antibiotika snabbt blodomloppet. Det betyder inte att ingen dog; dödsfall på grund av infektionskomplikationer förblev vanliga. Men vid obduktionen fanns det i allmänhet inga bevis för aktiv infektion. Omfattande litteratur undersökte frågan om gentamicin bör läggas till nafcillin för att behandla denna typ av sjukdom (kritiskt granskad i DM, Verner EF: Treatment of Infections due to Staphylococcus aureus. IN The Staphylococci, Ed. av J Jeljascewicz, Gustave Fischer Verlag, Stuttgart, New York, sid. 407-419, 1986). Gentamicin gav en synergistisk bakteriedödande effekt mot S. aureus in vitro och i djurmodeller. Hos människor var tillägget av gentamicin associerat med snabbare sterilisering av blodomloppet, men förlängd gentamicinbehandling var också associerad med nefrotoxicitet.

Däremot är behandling med vankomycin under MRSA-eran associerad med ihållande bakteriemi (positiva blododlingar) och dödsfall från aktiv infektion. Vi har nyligen deltagit i en prospektiv observationsstudie som dokumenterade sambandet mellan vankomycinbehandling, ihållande positiva blododlingar och ihållande aktiv infektion under behandling av S. aureus bakteriemi med vankomycin (Chang F-Y, McDonald BB, Peacock, Jr. JE, Musher DM, et al. Staphylococcus aureus bakteriemi: återfall och effekten av antibiotikabehandling i en prospektiv multicenterstudie. Medicine 82:333-339, 2003).

Det verkar finnas en mycket nära korrelation mellan resultatet av behandlingen för allvarlig S. aureus-infektion och den bakteriedödande aktiviteten av det behandlande antibiotikan in vitro med konventionella tekniker (Musher DM, Verner EF: Behandling av infektioner på grund av Staphylococcus aureus. IN The Staphylococci, Ed. av J Jeljascewicz, Gustave Fischer Verlag, Stuttgart, New York, sid. 407-419, 1986). Vi visade nyligen att tillsats av låga koncentrationer av gentamicin till vankomycin ledde till betydande synergistisk bakteriedödande aktivitet mot MRSA (Shelburne SA, Musher DM, Hulten K, Ceasar H, Lu MY, Bhaila I, Hamill RJ. In vitro-dödande av samhällsassocierad meticillinresistent Staphylococcus aureus med läkemedelskombinationer. Antimicrob Agents Chemother 48:4016-9, 2004).

Delvis baserat på analogin med nafcillin för behandling av meticillinkänslig S. aureus-infektion, och dels i in vitro-studier som vår (citerad ovan), lägger vissa läkare regelbundet till gentamicin till vankomycin för behandling av MRSA-infektion. Andra, utan ens in vitro-stöd, tillsätter rifampin antingen istället för gentamicin eller tillsammans med gentamicin. Det finns inga kliniska studier som stödjer eller motbevisar någon av dessa kliniskt motiverade användningar.

Således behandlas för närvarande ungefär en tredjedel av patienterna med MRSA-bakteremi vid VAMC med vacomycin plus gentamicin, och två tredjedelar får enbart vankomycin; några i varje grupp får rifampin. Beslutet att lägga till gentamicin görs på ett slumpartat sätt. Vårt förslag är, när MRSA har identifierats i acceptabla regimer genom att stratifiera patienter prospektivt till enbart vankomycin eller vankomycin plus gentamicin, och ytterligare stratifiera var och en av dessa grupper för att vara med eller utan rifampin.