Terapia con rituximab per pazienti in lista d'attesa per trapianto di rene con crossmatch specifico da donatore positivo a donatore vivente

Per i pazienti con un anticorpo specifico del donatore, è stato utilizzato un protocollo di plasmaferesi e immunoglobuline per via endovenosa per rimuovere gli anticorpi circolanti e sopprimere la produzione di anticorpi. Sebbene questa terapia sia efficace nel consentire il trapianto, ha un tasso di fallimento riportato del 50% (Comunicazione personale, gruppo Johns Hopkins); è costoso (costo medio del protocollo $ 55.000,00 non include i costi della chirurgia del trapianto; comunicazione personale: gruppo Johns Hopkins) e può essere irto di complicazioni infettive, in particolare se combinato con gli attuali protocolli di immunosoppressione.

Ad oggi, non esiste un protocollo di trattamento efficace progettato per desensibilizzare i pazienti con malattia renale allo stadio terminale con un elevato pannello di anticorpi reattivi (PRA) (cioè >70%). I pazienti con livelli elevati di PRA hanno un tempo di attesa mediano più lungo rispetto a quelli con PRA inferiore. I pazienti con PRA elevato hanno ridotto la sopravvivenza dell'allotrapianto rispetto ai controlli. È stato riportato che il 50% dei reni da cadavere trapiantati in riceventi ad alto PRA (> 20%) ha sofferto di rigetto entro 6 mesi dal trapianto.

Dal punto di vista fisiopatologico, un PRA elevato o un anticorpo specifico del donatore viene acquisito attraverso la sensibilizzazione dell'ospite contro i principali antigeni di istocompatibilità (HLA) a seguito di trasfusioni di sangue multiple, gravidanza precedente o trapianto di organi. I livelli costanti di anticorpi anti-HLA vengono mantenuti attraverso la persistente stimolazione delle cellule B naïve e di memoria da parte di questi antigeni. Si prevede che il numero di pazienti con un elevato PRA e/o anticorpi specifici per il donatore aumenterà man mano che un numero maggiore di pazienti con trapianti di rene falliti entrerà in lista d'attesa.

Sebbene inizialmente introdotto per il trattamento delle neoplasie, gli effetti immunosoppressori umorali di Rituximab hanno dimostrato di avere un significato clinico. Nel tentativo di comprendere gli effetti immunosoppressori umorali di Rituximab Gonzalez-Stawinski et al., hanno riportato gli effetti del monoclonale su una risposta immunitaria umorale de-novo e di memoria. Il loro lavoro ha dimostrato che Rituximab interferisce con le risposte umorali primarie e secondarie eliminando le cellule B prima dell'esposizione all'antigene, interferendo così con la differenziazione in cellule che secernono anticorpi e la produzione di anticorpi specifici (Gonzalez-Stawinski)

L'entusiasmo per questi dati ha portato a piccole esperienze in un singolo centro utilizzando Rituximab nelle impostazioni post-trapianto e pre-trapianto. Dopo il trapianto, Becker et al. utilizzato Rituximab come terapia di salvataggio in 4 pazienti sottoposti a trapianto di rene che hanno sviluppato un rigetto umorale acuto. Questi pazienti avevano fallito la terapia di salvataggio convenzionale (steroidi per via endovenosa ad alte dosi e plasmaferesi con IVIg), ma i trapianti sono stati salvati da una singola dose di Rituximab (375 mg/M2) come dimostrato dai miglioramenti nella clearance della creatinina. Anche in un contesto post-trapianto, Samaniego et al. utilizzato con successo Rituximab in una piccola popolazione di pazienti sottoposti a trapianto renale altamente sensibilizzati con crossmatch specifico del donatore positivo che non avevano superato il protocollo standard di plasmaferesi e IVIg. Pre-trapianto, Vieira et al sono stati in grado di ridurre le concentrazioni di anticorpi anti-HLA dopo la somministrazione di una singola dose di Rituximab. Il 50% di questi pazienti ha avuto una diminuzione del PRA di quasi il 40% rispetto al basale.

In questi piccoli rapporti clinici, Rituximab è stato un efficace immunosoppressore umorale che elimina la popolazione cellulare responsabile della produzione di anticorpi anti-HLA in virtù della modulazione delle cellule B naïve o di memoria prima/o durante la stimolazione HLA. Tuttavia, l'effetto di uno schema di dosi multiple di Rituximab sul crossmatch specifico del donatore deve ancora essere determinato.