Rituksimabihoito munuaisensiirron jonotuslistalla oleville potilaille, joilla on positiivinen luovuttajakohtainen ristisovitus elävään luovuttajaan

Potilaille, joilla on luovuttajaspesifinen vasta-aine, on käytetty plasmafereesin ja suonensisäisen immunoglobuliinin protokollaa kiertävien vasta-aineiden poistamiseksi ja vasta-ainetuotannon estämiseksi. Vaikka tämä hoito on tehokas mahdollistamaan elinsiirron, sen raportoitu epäonnistumisprosentti on 50 % (henkilökohtainen viestintä, Johns Hopkinsin ryhmä); se on kallista (protokollan keskimääräinen hinta 55 000,00 dollaria ei sisällä siirtoleikkauskustannuksia; henkilökohtainen viestintä: Johns Hopkinsin ryhmä) ja se voi olla täynnä tarttuvia komplikaatioita varsinkin yhdistettynä nykyisiin immunosuppressioprotokolliin.

Tähän mennessä ei ole olemassa tehokasta hoitoprotokollaa, joka on suunniteltu desensibilisoimaan loppuvaiheen munuaissairauspotilaita, joilla on korkea reaktiivisten vasta-aineiden paneeli (PRA) (eli >70 %). Potilailla, joilla on kohonnut PRA-taso, on pidempi mediaani elinten odotusaika verrattuna potilaisiin, joilla on matalampi PRA-taso. Potilailla, joilla on kohonnut PRA, on heikentynyt allograftin eloonjääminen verrokkeihin verrattuna. On raportoitu, että 50 % kuolleista munuaisista, jotka oli siirretty korkean PRA:n vastaanottajille (> 20 %), kärsi hylkimisreaktiosta kuuden kuukauden kuluessa siirrosta.

Patofysiologisesti kohonnut PRA tai luovuttajaspesifinen vasta-aine saadaan herkistämällä isäntä suuria histocompatibility-antigeenejä (HLA) vastaan ​​useiden verensiirtojen, aiemman raskauden tai elinsiirron jälkeen. Anti-HLA-vasta-aineiden vakiotasoja ylläpidetään näiden antigeenien naiivien ja muistin B-solujen jatkuvalla stimuloinnilla. Niiden potilaiden määrän, joilla on korkea PRA ja/tai luovuttajaspesifisiä vasta-aineita, odotetaan kasvavan, kun yhä useampia potilaita, joilla on epäonnistunut munuaisensiirto, tulee jonotuslistalle.

Vaikka rituksimabin humoraalinen immunosuppressiivinen vaikutus otettiin alun perin käyttöön kasvainten hoitoon, sen on osoitettu olevan kliinistä merkitystä. Yrittäessään ymmärtää rituksimabin humoraalisia immunosuppressoivia vaikutuksia Gonzalez-Stawinski et ai. raportoivat monoklonaalisen vaikutuksen de-novo- ja muisti-humoraaliseen immuunivasteeseen. Heidän työnsä osoitti, että rituksimabi häiritsee sekä primaarisia että sekundaarisia humoraalisia vasteita eliminoimalla B-solut ennen antigeenialtistusta, mikä häiritsee erilaistumista vasta-aineita erittäviksi soluiksi ja spesifisten vasta-aineiden tuotantoa (Gonzalez-Stawinski).

Innostus näitä tietoja kohtaan johti pieniin, yhden keskuksen kokemuksiin rituksimabin käytöstä transplantaation jälkeen ja ennen siirtoa. Post-transplantation, Becker et ai. käytti rituksimabia pelastushoitona 4 munuaissiirtopotilaalla, joille kehittyi akuutti humoraalinen hylkimisreaktio. Nämä potilaat eivät olleet epäonnistuneet tavanomaisessa pelastushoidossa (suuriannoksiset suonensisäiset steroidit ja plasmafereesi IVIg:llä), mutta siirrot pelastettiin yhdellä rituksimabiannoksella (375 mg/M2), mikä osoitti kreatiniinipuhdistuman paranemisen. Myös siirron jälkeisessä ympäristössä Samaniego et ai. Rituksimabia käytettiin menestyksekkäästi pienessä populaatiossa erittäin herkistyneitä munuaisensiirtopotilaita, joilla oli positiivinen luovuttajaspesifinen ristisovitus ja jotka eivät läpäisseet standardiplasmafereesia ja IVIg-protokollaa. Ennen transplantaatiota Vieira ym. pystyivät vähentämään anti-HLA-vasta-aineiden pitoisuuksia yhden rituksimabi-annoksen antamisen jälkeen. Viidelläkymmenellä prosentilla näistä potilaista PRA:n lasku oli lähes 40 % lähtötasosta.

Näissä pienissä kliinisissä raporteissa rituksimabi on ollut tehokas humoraalinen immunosuppressantti, joka eliminoi solupopulaation, joka on vastuussa anti-HLA-vasta-aineiden tuotannosta, koska se moduloi naiiveja tai muistissa olevia B-soluja ennen HLA-stimulaatiota/tai sen aikana. Rituksimabin useiden annosten kaavion vaikutusta luovuttajakohtaiseen ristisovitukseen ei kuitenkaan vielä ole määritetty.