Terapia rytuksymabem u pacjentów na liście oczekujących na przeszczep nerki z pozytywnym dopasowaniem krzyżowym specyficznym dla dawcy z żywym dawcą

W przypadku pacjentów z przeciwciałami specyficznymi dla dawcy zastosowano protokół plazmaferezy i dożylnego podania immunoglobulin w celu usunięcia krążących przeciwciał i zahamowania produkcji przeciwciał. Chociaż ta terapia jest skuteczna w umożliwianiu przeszczepów, jej odsetek niepowodzeń wynosi 50% (komunikacja osobista, grupa Johnsa Hopkinsa); jest drogi (średni koszt protokołu 55 000,00 USD nie obejmuje kosztów operacji przeszczepu; komunikacja osobista: grupa Johnsa Hopkinsa) i może być obarczona powikłaniami zakaźnymi, szczególnie w połączeniu z obecnymi protokołami immunosupresji.

Do tej pory nie ma skutecznego protokołu leczenia zaprojektowanego do odczulania pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek z wysokim panelem przeciwciał reaktywnych (PRA) (tj. >70%). Pacjenci z podwyższonym poziomem PRA mają dłuższy średni czas oczekiwania na narząd w porównaniu z pacjentami z niższym PRA. Pacjenci z podwyższonym PRA mają zmniejszoną przeżywalność alloprzeszczepu w porównaniu z grupą kontrolną. Donoszono, że 50% nerek od zmarłych przeszczepionych biorcom z wysokim PRA (>20%) cierpiało na odrzucenie w ciągu 6 miesięcy od przeszczepu.

Patofizjologicznie podwyższony poziom PRA lub przeciwciał swoistych dla dawcy uzyskuje się poprzez uczulenie gospodarza na główne antygeny zgodności tkankowej (HLA) po wielokrotnych transfuzjach krwi, wcześniejszej ciąży lub przeszczepie narządu. Stały poziom przeciwciał anty-HLA jest utrzymywany dzięki ciągłej stymulacji komórek B naiwnych i pamięciowych przez te antygeny. Oczekuje się, że liczba pacjentów z wysokim PRA i/lub przeciwciałami specyficznymi dla dawcy wzrośnie, ponieważ coraz więcej pacjentów z nieudanymi przeszczepami nerki trafia na listę oczekujących.

Chociaż początkowo wprowadzono go do leczenia nowotworów, wykazano, że humoralne działanie immunosupresyjne rytuksymabu ma znaczenie kliniczne. Próbując zrozumieć humoralne działanie immunosupresyjne rytuksymabu, Gonzalez-Stawinski i wsp. opisali wpływ przeciwciała monoklonalnego na humoralną odpowiedź immunologiczną de-novo i pamięciową. Ich praca wykazała, że ​​rytuksymab zakłóca zarówno pierwotne, jak i wtórne odpowiedzi humoralne, eliminując komórki B przed ekspozycją na antygen, zakłócając w ten sposób różnicowanie w komórki wydzielające przeciwciała i produkcję swoistych przeciwciał (Gonzalez-Stawinski)

Entuzjazm dla tych danych zaowocował doświadczeniami małych, pojedynczych ośrodków stosujących rytuksymab w warunkach po i przed przeszczepem. Po przeszczepie, Becker i in. zastosowali rytuksymab jako terapię ratunkową u 4 pacjentów po przeszczepie nerki, u których rozwinęło się ostre humoralne odrzucenie. U tych pacjentów nie powiodła się konwencjonalna terapia ratunkowa (steroidy dożylne w dużych dawkach i plazmafereza z IVIg), ale przeszczepy zostały uratowane dzięki pojedynczej dawce rytuksymabu (375 mg/m2), co wykazano poprzez poprawę klirensu kreatyniny. Również w warunkach po przeszczepie Samaniego i in. z powodzeniem zastosowali rytuksymab w małej populacji wysoce uczulonych pacjentów po przeszczepieniu nerki z pozytywnym wynikiem testu krzyżowego swoistego dla dawcy, u których nie powiodło się standardowa plazmafereza i protokół IVIg. Przed przeszczepem Vieira i wsp. byli w stanie zmniejszyć stężenie przeciwciał anty-HLA po podaniu pojedynczej dawki rytuksymabu. Pięćdziesiąt procent tych pacjentów miało spadek PRA o prawie 40% w stosunku do wartości wyjściowej.

W tych niewielkich doniesieniach klinicznych rytuksymab okazał się skutecznym humoralnym środkiem immunosupresyjnym, który eliminuje populację komórek odpowiedzialnych za wytwarzanie przeciwciał anty-HLA dzięki modulacji naiwnych lub pamięciowych komórek B przed/lub podczas stymulacji HLA. Jednak wpływ schematu wielokrotnych dawek rytuksymabu na próbę krzyżową specyficzną dla dawcy nie został jeszcze określony.