DepoCyte intratecale e terapia orientata alla malattia minima residua mirata al lignaggio della leucemia linfoblastica acuta

A) Classificazione dei rischi

I pazienti di nuova diagnosi sono raggruppati gerarchicamente in casi di rischio molto alto, alto e standard (VHR, HR, SR) utilizzando criteri di rischio internazionali modificati secondo NILG:

A1) VHR (qualsiasi criterio): B-precursore: conta leucocitaria >100x109/L; citogenetica avversa/biologia molecolare come t(9;22)/BCR-ABL, t(4;11)/MLL riarrangiamento a 11q23, +8, -7, del6q, t(8;14), bassa ipodiploidia con 30- 39 cromosomi, quasi triploidia con 60-78 cromosomi, complesso con >5 anomalie non correlate. T-precursore: conta leucocitaria >100x109/L; immunofenotipo non corticale precoce/tardivo (CD1a-); citogenetica avversa/biologia molecolare (come sopra).

A2) HR (qualsiasi criterio, VHR escluso): B-precursore: conta leucocitaria >30x109/L; immunofenotipo pro-B; remissione completa dopo il ciclo 2. T-precursore: remissione completa dopo il ciclo 2.

A3) RS (tutti i criteri, escluso VHR/HR): precursore B: conta leucocitaria

B) Profilassi del SNC Stratificazione prima della randomizzazione

1. per immunofenotipo, cioè Precursore B contro precursore T
2. per classe di rischio, ad es. SR vs. non SR (utilizzando solo fattori noti) Randomizzazione: profilassi del SNC intratecale (IT) con tripla terapia standard (TIT, 12 iniezioni totali) vs. DepoCyte (6-8 iniezioni totali per sottogruppo di malattia). L'irradiazione cranica è omessa in entrambe le braccia e tutti i pazienti ricevono lo stesso programma di chemioterapia che include agenti che attraversano il SNC.

C)Induzione/Consolidamento precoce e studio MRD

I pazienti randomizzati ricevono una chemioterapia di induzione/consolidamento precoce omogenea, inclusi elementi specifici di sottoinsieme per LLA da precursore delle cellule B (3x infusione mirata di metotrexato 2,5 g/m2), LLA da precursore T (3x infusione mirata di metotrexato 5 g/m2), età > 55 anni (metotrexato ridotto a 1,5 g/m2), LLA Ph/BCR-ABL+ (imatinib, chemioterapia a intensità ridotta), radioterapia (LL). I pazienti non in CR dopo i cicli 1-2 sono fuori dallo studio. Per la valutazione della CR il midollo osseo viene controllato nei giorni 28 e/o 56. I cicli di consolidamento vengono somministrati a intervalli di 21-28 giorni L'analisi simultanea della MRD viene eseguita in quattro punti temporali (settimane 4, 10, 16 e 22 di induzione/consolidamento), per ottimizzare la classificazione del rischio e supportare la terapia orientata al rischio/MRD:

C1) MRD negativo (M-NEG): studio MRD negativo (10-4 ai punti temporali #2 o #3, o positivo al punto temporale #4)

D)MRD/Terapia finale orientata al rischio D1) I pazienti VHR sono candidati a un TCS allogenico precoce (donatore correlato/non correlato/sangue del cordone ombelicale; condizionamento ablativo/non ablativo secondo i protocolli/linee guida attuali) dopo CR, indipendentemente dai risultati dello studio MRD.

D2) M-POS così come i pazienti HR con MRD sconosciuta sono assegnati a SCT allogenico dopo il punto temporale MRD 2 (M-POS> 10-4) o il punto temporale MRD 4 (altri). Quando un SCT allogenico non è possibile, i pazienti completano il consolidamento e ricevono SCT di tipo autologo seguito dal mantenimento.

D3) I pazienti M-NEG e SR con MRD sconosciuta sono assegnati alla terapia di mantenimento.

Procedure terapeutiche limitate all'età: i pazienti di età >55 anni sono trattati con terapia adattata all'età e, quando indicato, saranno inclusi nei programmi SCT quando possibile e in base al performance status e alla comorbidità.